จดหมาย 'หมอ' ถึง 'รัฐบาลใหม่' ฉบับเดิมไม่มีใครตอบกลับ แม้ภัยพิบัติเกิดขึ้น

จดหมายฉบับนี้ถูกหยิบขึ้นมาส่งอีกครั้ง เมื่อถึงช่วงเวลาเปลี่ยนผ่านครั้งสำคัญ และวงการ "สาธารณสุข" กำลังร้อนระอุเพราะ "หมอลาออก" โดย "นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์" อดีตหมอผ่าตัดหัวใจและปัจจุบันเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์ครอบครัว หรือที่รู้จักกันในนาม "หมอสันต์" ให้ฉายาจดหมายฉบับนี้ว่า "ฉบับแผ่นเสียงตกร่อง" https://drsant.com/

 

 

"หมอสันต์" บรรยายว่า หากมองดูประวัติศาสตร์การพัฒนาระบบการแพทย์การ "สาธารณสุข" ของชาติ จะเห็นว่าการก้าวกระโดดออกจากปลักโคลนตมของปัญหายืดเยื้อเรื้อรังแต่ละครั้งเกิดขึ้นขณะมีการเปลี่ยนแปลงทางการเมืองครั้งใหญ่ๆ นับตั้งแต่การปฏิรูประบบ "สาธารณสุข" ครั้งใหญ่หลังการลุกฮือของนักศึกษาเมื่อ 14 ต.ค. 2516 

 

 

ต่อมาคือ ระบบ 30 บาทหลังตั้งรัฐบาลโดยพรรคไทยรักไทยในปี 2544 แล้วก็มาถึงการเกิดระบบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) หลังพรรคประชาธิปัตย์ได้เป็นรัฐบาลประมาณปี 2552

 

"แม้ว่างานหลังนี้แบตเตอรี่จะหมดไปเสียก่อนกลางคันก็ตาม แต่อย่างน้อยก็ได้เกิดงานจัดตั้งและเปิดป้ายขึ้นแล้ว ดังนั้น ช่วงจะเปลี่ยนให้รัฐบาลที่มาจากการเลือกตั้งครั้งใหม่ เป็นช่วงที่กระต่าย นก กา จะส่งเสียงร้องมากที่สุด และผมก็ไม่เคยทิ้งโอกาสแบบนี้แทบทุกยุคทุกสมัย บางสมัยแพทย์รุ่นน้องของผมเองเขาเป็นรัฐมนตรีผมก็ใช้วิธีจับเข่าคุย เขาก็เชื่อบ้างไม่เชื่อบ้าง บางสมัยมีคนสนิทกันต่อท่อตรงถึงนายกรัฐมนตรีได้ผมก็เขียนจดหมายฝากไปยัดใส่มือท่าน ถึงท่านอ่านแล้วจะเฉยผมก็ไม่ว่าอะไร เพราะผมเป็นแค่กระต่าย นก กา มีหน้าที่ร้อง ผมก็ร้อง ได้ร้องแล้วผมก็พอใจละเพราะผมมีกึ๋นทำได้แค่นั้น ตอนนี้ก็เป็นเวลาที่ผมควรจะร้องอีกแล้ว และคำร้องของผมมุ่งตะโกนให้คนที่จะมามีบทบาทอำนาจในรัฐบาลฟัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งนายกและรมต.สาธารณสุข" "หมอสันต์" ระบุ
 

"หมอสันต์" บอกต่อว่า ประเด็นที่ร้องก็มีประเด็นเดียวซ้ำซากจนเป็นแผ่นเสียงตกร่องไปแล้ว คือระบบการแพทย์และ "สาธารณสุข" ของชาติกำลังไปผิดทางตรงที่เรามุ่งไปสู่การรักษาพยาบาลที่ใช้ยาและเทคโนโลยีซึ่งต้องซื้อฝรั่งเขามาและมันก็ใช่ว่าจะได้ผลกับโรคสมัยใหม่ที่คนไทยเป็น

 

 

 

 

รัฐบาลต้องเลิกเดินในทิศทางนั้น กลับหลังหันมาเดินในทิศทางการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคโดยการสนับสนุนให้ประชาชนมีศักยภาพในการสร้างเสริมสุขภาพของตัวเองได้ จัดการปัจจัยเสี่ยงสุขภาพด้วยตัวเองได้ หากไม่รีบลงมือแก้เสียเดี๋ยวนี้ ระบบปัจจุบันนี้จะไปสู่ความสูญเสีย

 

 

"ไม่ใช่ประเทศเราประเทศเดียวที่มีปัญหานี้ ฝรั่งอย่างเช่นอเมริกาเขาก็มีปัญหานี้ พวกนักร้องของเขาก็ร้องๆๆๆ แต่ของเขามันแก้ยากกว่าของเรา โอบามาอยู่สองสมัยก็ยังแก้ไม่สำเร็จ เพราะของเขาระบบผลประโยชน์มันถักทอกับการเมืองเสียจนแนบแน่นไม่มีทางจะแก้ปัญหาอย่างนี้ได้ แต่ของเราทำได้ เพราะเราเป็นประเทศยากจน ระบบผลประโยชน์ทางการค้าต่อการจัดการสุขภาพของผู้คนมันไม่ได้แน่นหนาขนาดนั้น เราแก้ได้ เพราะการแก้ปัญหาในปี 2516 ก็ดี ปี 2544 ก็ดี ปี 2552 ก็ดี เป็นการตัดสินใจที่กล้าหาญและแหวกแนวมาก แต่ทำไมเราทำได้ละ ดังนั้น คราวนี้หากเราจะทำ เราก็ต้องทำได้แน่นอน" "หมอสันต์" ให้ความมั่นใจต่อการแก้ไข

 

 

ประเด็นย่อยสำคัญๆ ที่เรียกร้อง ประเด็นแรก คือ ต้องย้ายโฟกัสจากดูแลสุขภาพที่เอาโรงพยาบาลเป็นฐาน ไปสู่การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เอาศักยภาพที่จะดูแลตนเองของประชาชนที่บ้านเป็นฐาน โดยกำหนดเป็นนโยบายอย่างตรงๆ โต้งๆ และอย่างเป็นวาระแห่งชาติ และโดยกำหนดเจตนาอันแรงกล้าว่า จะทุ่มทรัพยากรทั้งหมดไปที่ตรงนี้ จะใช้กลไกที่มีทั้งหมดเพื่อการนี้ ไม่เว้นแม้กระทั่งกลไกภาษี 

 

 

ยกตัวอย่าง หากสร้างระบบจูงใจด้วยภาษีว่าใครที่ดัชนีสุขภาพตัวสำคัญ เช่น น้ำหนัก ไขมัน ความดัน น้ำตาลในเลือด อยู่ในเกณฑ์ปกติโดยๆ ไม่ได้เบิกยาของรัฐมากิน ให้ใช้ผลตรวจเป็นหลักฐานลดหย่อนภาษีได้ แค่นี้คนก็จะหันมาสนใจที่จะจัดการปัจจัยเสี่ยงต่อโรคเรื้อรังของตัวเองด้วยขึ้นมาทันที 

 

 

อีกตัวอย่าง คือ หากขึ้นภาษีอาหารที่ทำให้เป็นโรคเรื้อรัง ลดภาษีอาหารที่รักษาโรคเรื้อรัง แค่นี้การกินอาหารของผู้คนก็จะเปลี่ยนไปในทิศทางที่เอื้อต่อการป้องกันโรคเรื้อรังแล้ว

 

 

นอกจากนี้ การลดคนไปโรงพยาบาลโดยให้มีอำนาจดูแลตัวเองที่บ้านได้อาศัยหมอพยาบาลเป็นผู้ช่วยแนะนำ สามารถทำได้โดยใช้เทคโนโลยีการสื่อสารมาช่วย มีหลักฐานวิทยาศาสตร์มากเกินพอที่แสดงว่าเทคโนโลยีที่มีอยู่วันนี้สามารถเพิ่มประสิทธิภาพของการดูแลตนเองของผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่บ้านได้ดีกว่าการไปโรงพยาบาลเสียอีก 

 

 

"หมอสันต์" เล่าต่ออีกว่า งานวิจัยที่ทำที่โรงพยาบาลบริกแฮมแอนด์วีแมนของฮาร์วาร์ด พบว่า หากเปลี่ยนวิธีรักษาผู้ป่วยความดันเลือดสูงมาเป็นให้วัดความดันที่บ้านส่งเข้าอินเตอร์เน็ทแบบอัตโนมัติแล้วมีผู้ช่วยแพทย์ที่ได้รับการอบรมให้รู้จักใช้อัลกอริทึ่มการปรับยาติดตามให้คำแนะนำทางอินเตอร์เน็ททุกสองสัปดาห์ จะเพิ่มอัตราการความคุมความดันได้จากหากทำแบบรักษากับแพทย์ในโรงพยาบาลแบบดั้งเดิมคุมได้ 50% ขึ้นมาเป็นหากรักษาด้วยตัวเองที่บ้านคุมได้ถึง 80% ในเวลาเพียง 7 สัปดาห์ เป็นต้น

 

 

"อย่าลืมว่าการปลี่ยนแปลงทางการแพทย์และ "สาธารณสุข" ที่สำเร็จอย่างดีมาแล้วในอดีตทั้ง 3 ขั้น คือเมื่อปี 2516, ปี 2544 และปี 2552 ก็ล้วนเปลี่ยนเพื่อไปให้ถึงจุดประสงค์อันนี้ คือการมุ่งส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้สำเร็จ แต่ว่ามันเพิ่งอยู่ในระยะออกเดิน เรามาเดินต่อให้ถึงที่หมายกันเถอะ" "หมอสันต์" เสนอ

 

 

"หมอสันต์" บอกถึงประเด็นที่ 2 ว่า ต้องย้ายโฟกัสจากการแพทย์แบบเอาโรคเป็นศูนย์กลางโดยอิงหลักฐาน (evidence based, disease centered, medicine) มาเป็นการแพทย์แบบองค์รวม (holistic medicine) โดยอิงศักยภาพในการดูแลตัวเองของประชาชน

 

 

สิ่งที่เรียกว่าการแพทย์แบบอิงหลักฐานนั้น แท้จริงแล้วมันเป็นการแพทย์แบบอิงการเบิกจ่าย (reimbursement based medicine) คืออะไรที่เบิกได้ แพทย์ก็จะทำ และสิ่งที่เรียกว่าหลักฐาน (evidence) นั้นมีข้อดีอยู่มากก็จริง แต่ขณะเดียวกันก็มีด้านมืดของมันเอง กล่าวคือ หลักฐานมากกว่าครึ่งหนึ่งมันเกิดจากการลงทุนผลิตหลักฐานขึ้นมาโดยผู้ค้ายาและผู้ค้าวัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ เมื่อผู้ค้าเหล่านั้น "ใช้" ผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้แทนขาย โดยมีหลักฐานวิทยาศาสตร์เป็นโบรชัวร์ประกอบการขาย ระบบก็ถูกมัดมือชกให้จัดสินค้าเหล่านั้นเป็นสิ่งจำเป็นที่เบิกจ่ายได้ ผลก็คือ เสียเงินมาก แต่สิ่งที่ได้กลับมาในรูปของสุขภาพของประชาชนในภาพรวมกลับน้อย

 

 

การแพทย์แบบเอาโรคเป็นศูนย์กลางต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขามากมายยิบย่อย ผู้เชี่ยวชาญออกแบบกระบวนการผลิตได้ลึกซึ้งเฉพาะในขอบเขตความชำนาญของตนแต่มองไม่เห็นภาพรวมของปัญหา เช่น อายุรแพทย์หัวใจแบบรุกล้ำ (invasive cardiologist) สามารถออกแบบกระบวนการตรวจสวนหัวใจใส่บอลลูนขยายหลอดเลือดที่ดีที่สุดให้ได้ แต่เมื่อทำตามสิ่งที่เกิดขึ้นคือ ได้กระบวนการผลิตที่ใช้เงินมากแต่มีผลิตภาพโดยรวมต่ำ 

 

 

 

ยกตัวอย่างเช่น สปสช.ตั้งใจควบคุมโรคหัวใจจึงให้ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจมาออกแบบระบบ แต่สิ่งที่ได้มาคือศูนย์รักษาโรคหัวใจในต่างจังหวัดเป็นสิบๆ แห่ง สร้างตึก ซื้อเครื่องมือ ทุกแห่งทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ให้คนไข้ฟรีหมด ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจห้องล่างสองห้องได้ฟรี แต่ละเคสต้นทุนหลายแสนทั้งนั้น ทั้งหมดนี้ใช้เงินจำนวนมหาศาล แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์บ่งชี้ว่ามันลดจุดจบที่เลวร้ายและอัตราตายของโรคหัวใจลงได้น้อยมากหรือแทบไม่ได้เลย ขณะที่อุบัติการณ์ของโรคก็เพิ่ม

 

ยกตัวอย่างเช่น งานวิจัย COURAGE trial ที่ตีพิมพ์ในวารสารนิวอิงแลนด์พบว่า การทำบอลลูนใส่สะเต้นท์คนไข้โรคหัวใจขาดเลือดที่ตีบสองเส้นบ้างสามเส้นบ้างทีมีอาการเจ็บหน้าอกเกรด 1-3 ให้ผลในระยะยาวไม่ต่างจากการไม่ทำเลย

 

 

และอีกงานวิจัยหนึ่งชื่อ OAT trial ซึ่งตีพิมพ์ในวารสารเดียวกันพบว่า การเอาคนไข้กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่รอดชีวิตมาได้ถึง 24 ชั่วโมงมาแบ่งรับการรักษาสองแบบคือทำบอลลูนใส่สะเต้นท์กับไม่ทำอะไร พบว่า อัตราตายและการเกิดจุดจบที่เลวร้ายในระยะยาวไม่ต่างกันเลย

 

 

ขณะที่งานวิจัยที่รวบรวมโดยสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร Circulation พบว่า ขณะที่การรักษาในระบบโรงพยาบาลลดอัตราตายโรคหัวใจลงได้ 20-30% แต่การสอนให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองด้วยดัชนีง่ายๆเจ็ดตัว (Simple 7) คือน้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินผักผลไม้ การออกกำลังกาย และบุหรี่ มีผลลดอัตราตายลงได้ถึงประมาณ 90% (ตอนหลังเพิ่มเป็น Simple 8 คือเพิ่มการนอนหลับเข้าไปอีกหนึ่งอย่าง)

 

 

ประเด็นที่ 3 คือ จำเป็นต้องรีบใช้ประโยชน์จากกโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ที่ตั้งขึ้นมาแล้ว 14 ปี ผลิตแพทย์เพิ่มขึ้นได้ถึงปีละ 2,000 คน แต่จนบัดนี้ก็ยังไม่มีแพทย์ไปประจำ แสดงว่ายังฝังหัวในคติเดิมว่า สอนแพทย์มาให้ทำแต่งานรักษาโรค ไม่ได้สอนมาให้ทำงานส่งเสริมสุขภาพเพื่อไม่ให้เกิดโรค

 

 

 

 

"มันไม่สำคัญดอกว่าจะให้รพ.สต.อยู่กับกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) หรืออยู่กับรัฐบาลท้องถิ่น เพราะไม่ว่าจะอยู่กับใคร รพ.สต.จะเดินหน้าได้ก็ต้องได้การสนับสนุนจริงจังจากรัฐบาลกลางอยู่ดี" "หมอสันต์" ระบุ

 

 

ความสำเร็จของ รพ.สต.นี้มันโยงใยกับการต้องเปลี่ยนคอนเซ็พท์ในการผลิตแพทย์ แพทย์ทุกวันนี้จบมาโดยที่ได้เรียนเรื่องอาหารและการโภชนาการซึ่งเป็นสาเหตุใหญ่ของโรคเรื้อรังคนละไม่เกิน 4 ชั่วโมงตลอดหลักสูตร 6 ปี ตัวแพทย์เองยังกินอาหารขยะและอาหารก่อโรคเป็นนิสัย และแพทย์ส่วนใหญ่เป็นโรคไขมันในเลือดสูงซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักของโรคหัวใจหลอดเลือด 

 

 

"พูดง่ายๆ ว่า แพทย์ที่ผลิตออกมาแล้วทุกวันนี้ยังส่งเสริมสุขภาพตนเองไม่เป็นเลย อย่าว่าแต่จะไปช่วยส่งเสริมสุขภาพให้คนอื่น หากจะให้ไปอยู่ รพ.สต.ผมว่าอยู่ได้ 7 วันก็เก่งแล้ว เพราะไม่มีใครอยากทำอะไรที่ตัวเองทำไม่เป็น ทำไปก็ไม่มีความสุข หนีไปจ่ายยารักษาโรคทำบอลลูนทำผ่าตัดอยู่ในโรงพยาบาลมันถนัดกว่า" "หมอสันต์" อธิบาย

 

 

ด้วยจำนวนแพทย์ที่จบต่อปีขณะนี้ ไม่มีความจำเป็นอะไรที่จะต้องบังคับให้แพทย์ทำสัญญาใช้ทุน เพราะแพทย์จบมาแยะจนไม่มีตำแหน่งงานให้ จังหวะนี้เป็นโอกาสดีที่รัฐบาลจะบอกให้โรงเรียนแพทย์ผลิตแพทย์ในสเปกที่จะไปทำงาน รพ.สต.ได้สำเร็จ โดยรัฐบาลประกันว่าจะรับเข้าทำงานทั้งหมด ถ้าไม่ได้สเปกนี้ไม่ประกันว่าจะรับเข้าทำงาน จะโดยวิธีตั้งโต๊ะสอบสเปกก่อนเข้าทำงานก็ได้

 

 

โดยวิธีนี้หลักสูตรของโรงเรียนแพทย์ก็จะเปลี่ยนได้เองอย่างรวดเร็ว โรงเรียนที่ไม่เปลี่ยนจะไม่มีใครไปเข้าเรียนเพราะเรียนไปแล้วตกงานต้องไปขายยาหรือขายเครื่องสำอางค์แทนแล้วคนที่อยากจะเป็นแพทย์จริงๆ ใครเขาจะไปเรียน

 

ประเด็นที่ 4 ระบบการสอนสุขศึกษาและพลศึกษาในโรงเรียนจะต้องเปลี่ยน หากยังเปลี่ยนเนื้อหาหรือเปลี่ยนหนังสืออ่านประกอบไม่ได้ก็ยังไม่เป็นไร เพราะอดีตสอนว่า แม้มีหนังสือสุขศึกษาที่มีเนื้อหาดีเลิศและเด็กท่องจำสุขบัญญัติสิบประการได้ขึ้นใจ แต่ศักยภาพในการจะดูแลสุขภาพตัวเองของนักเรียนแทบไม่มีเลย 

 

 

ดังนั้น หากการเปลี่ยนเนื้อหาวิชามันยากจะเอาไว้ก่อนก็ได้ แต่ขอให้เปลี่ยนการจัดประสบการณ์เรียนรู้และสร้างทักษะในเรื่องอาหาร การออกกำลังกาย และการจัดการความเครียด ทักษะหมายถึงการได้ลงมือปฏิบัติ เช่น ทักษะอาหารก็เกิดจากการได้ลงมือกินอาหารที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี นั่นหมายความว่าระบบอาหารของโรงเรียนจะต้องเปลี่ยน อะไรจะวางให้เด็กกินเป็นมื้อกลางวันในโรงเรียนและรอบรั้วโรงเรียนต้องเปลี่ยน เพราะถ้าไม่ได้กินอาหารสุขภาพที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดีแล้วจะเกิดทักษะทางอาหารได้อย่างไร เป็นต้น

 

 

สรุป คือ เลิกเอาโรงพยาบาลเป็นฐาน เอาตัวประชาชนที่บ้านเป็นฐานในการสร้างเสริมสุขภาพแทน เปลี่ยนวิธีดูแลสุขภาพจากการเอาโรคเป็นศูนย์กลางเป็นการดูแลสุขภาพแบบองค์รวม ใช้ รพ.สต.จริงจังและเปลี่ยนวิธีผลิตแพทย์ให้ไปทำงาน รพ.สต.ได้ ปรับสุขศึกษาพลศึกษาในโรงเรียนเน้นการสร้างทักษะสุขภาพ 

 

 

"คำร้องเรียนจะได้ผลประการใดนั้นผมเองไม่ทราบ แต่ผมร้องเรียนเพราะผมเห็นว่าเป็นหน้าที่ของหมออาชีพ เกิดมามีอาชีพนี้ ทำหน้าที่นี้มาร่วม 50 ปี มองเห็นภัยพิบัติในเรื่องนี้ว่ากำลังเกิดขึ้นขณะที่คนอื่นยังมองไม่เห็น ผมก็ต้องร้องให้คนอื่นมองเห็น เขาได้ยินแล้วจะเก็ทหรือไม่เก็ทจะทำหรือไม่ทำ นั่นเกินขอบเขตอำนาจหน้าที่ของผมแล้ว" "หมอสันต์" กล่าวทิ้งท้าย