"คปภ."ไฟเขียว เคลม "ประกัน" "โควิด" Home isolation ชดเชยรายได้ไม่เกิน 14 วัน

วันที่ 30 กรกฎาคม 2564 นายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย "คปภ." ได้ลงนามประกาศคำสั่งนายทะเบียน เมื่อวันที่ 29 ก.ค.64 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับการติดเชื้อ "โควิด"-19 และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation สำหรับบริษัท"ประกัน"ชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัย

"คปภ."ไฟเขียว เคลม "ประกัน" "โควิด" Home isolation ชดเชยรายได้ไม่เกิน 14 วัน
  

โดยการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หมายความว่า กรณีผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่า เป็นผู้ป่วยติดเชื้อโควิด และแพทย์ดูแลรักษาของหน่วยบริการพิจารณาแล้ว เห็นสมควรให้ผู้ป่วยรายนั้นแยกกักตัวในที่พักได้อย่างเหมาะสม และปลอดภัย โดยได้รับการยินยอมจากผู้ป่วย และเจ้าของสถานที่ และรวมถึงกรณีที่ผู้ป่วยรักษาในหน่วยบริการ และกลับมาแยกกักตัวในที่พักต่อจนครบกำหนด ทั้งนี้ เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด 

 

การดูแลรักษาแบบ Community Isolation หมายความว่า กรณีผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยติดเชื้อโควิด และแพทย์ดูแลรักษาของหน่วยบริการพิจารณาแล้ว เห็นสมควรให้ผู้ป่วยรายนั้นแยกกักตัวในชุมชนได้ ทั้งผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาล หรือกลับมาดูแลรักษาต่อจากโรงพยาบาลจนครบกำหนด โดยจัดให้มีพื้นที่เอกเทศในชุมชนสำหรับแยกกับตัวผู้ติดเชื้อ โดยได้รับการยินยอมจากทางผู้ป่วยและเจ้าของสถานที่ ในการจัดเตรียมสถานที่เพื่อดูแลการรักษาอย่างเหมาะสม ทั้งนี้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด

 

โดยสาระสำคัญ ให้บริษัทประกันชีวิต และบริษัทประกันวินาศภัย ที่มีข้อตกลงในกรมธรรม์ประกันภัยการติดเชื้อโควิด ให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาล สำหรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิด ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home isolation วิธีการดูแลแบบ community isolation ดังนี้ 

 

1.กรณีกรมธรรม์ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล กรณีเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก ตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากค่ารักษาพยาบาล ตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย

 

2.กรณีกรมธรรม์ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล กรณีเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน ให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาล แบบการรักษาตัวผู้ป่วยนอก ตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากค่ารักษาพยาบาล ตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย

 

3.กรณีกรมธรรม์ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล กรณีเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวผู้ป่วยนอก ตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากค่ารักษาพยาบาล ตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย 

 

โดยค่ารักษาแบบการรักษาตัวผู้ป่วยนอกวรรคหนึ่ง ให้รวมถึงรายการค่าใช้จ่าย ตามหลักเกณฑ์และแนวทาง และราคาที่ไม่ต่ำกว่าที่กระทรวงสาธารณสุข หรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกำหนดไว้ ถ้ามีจำกัดเฉพาะค่าใช้จ่าย ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลเท่านั้น

นอกจากนี้ ให้บริษัทจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ สำหรับผู้เอาประกันที่ติดเชื้อโควิดตามความคุ้มครองที่ให้จ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ โดยมีเงื่อนไขดังนี้ 

 

1. มีเอกสารแสดงว่าผู้เอาประกันเป็นผู้ป่วย ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อโควิด โดยแพทย์ผู้ดูแลรักษา และ 2. มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษา เป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับผู้เอาประกันที่ติดเชื้อโควิด แม้ในเบื้องต้นอาจมีลักษณะเข้าข่าย

 

ที่จะได้รับการดูแลแบบ Home isolation หรือ community isolation ที่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ แนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดก็ตาม เช่น มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป, มีภาวะอ้วน หมายถึง มีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม และมีโรคประจำตัวดังต่อไปนี้ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง(COPD) โรคไตเรื้อรัง(CKD Stage 3,4) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ โรคอื่นๆ ตามดุลพินิจของแพทย์ 

 

ทั้งนี้ ให้จ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้วรรคหนึ่ง ไม่เกิน 14 วัน นับตั้งแต่วันที่มีเหตุ อย่างไรก็ตาม นอกจากค่าใช้จ่ายตามที่กำหนด ให้บริษัทพิจารณาได้ตามความเห็นสมควร

 

โดยคำสั่งนี้ ให้มีผลใช้บังคับตามสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัย ทั้งก่อนและหลังที่มีคำสั่งนี้ จนถึงวันที่ 30 ก.ย.64