แมวข่วน เบิกได้ครั้งเดียว | คมชัดลึก

ดิฉันจึงพาลูกไปโรงพยาบาลเพื่อใช้ประกันอุบัติเหตุที่ดิฉันซื้อไว้ 2 ฉบับ กรมธรรม์ของ บมจ.อยุธยา อลิอันซ์ ซี.พี. ประกันชีวิต คู่กับประกันสุขภาพ
 แพทย์แนะนำให้ฉีดวัคซีนตามโปรแกรมวัคซีนพิษสุนัขบ้า 5 เข็มต่อเนื่อง โดยมีบัตรนัดให้พาลูกไปฉีด 3 วัน 7 วัน 14 วัน และ 21 วัน หลังจากฉีดวัคซีนเข็มแรกรวมเป็น 5 เข็ม ทางโรงพยาบาลสอบถามว่า จะทำใบเสร็จเป็นใบเดียวกันในวันที่ฉีดเข็มสุดท้ายหรือไม่ ดิฉันไม่ได้คิดอะไร บอกว่า ไม่เป็นไร เบิกประกันอุบัติเหตุแยกมา 5 บิล พร้อมใบรับรองแพทย์ได้
 ดิฉันนำใบเสร็จฝากตัวแทนไปเบิก ทางบริษัทประกันมีใบแจ้งกลับมาว่า จะจ่ายให้เฉพาะเข็มแรกเท่านั้น สำหรับการรับวัคซีนที่เหลือปฏิเสธการจ่าย เนื่องจาก
 1. ประกันที่ดิฉันทำ เบิกอุบัติเหตุได้ 5,000 บาทต่อครั้ง ภายใน 24 ชั่วโมง
 2. ในการไปรับวัคซีนพิษสุนัขบ้าครั้งที่ 2, 3, 4, 5 ไม่ครอบคลุม เพราะเป็นการักษาผู้ป่วยนอกเกิน 24 ชั่วโมง และดิฉันต้องซื้อประกันโอพีดีพ่วงด้วยจึงจะเบิกได้
 ดิฉันโทรไปคุยกับผู้ดูแลลูกค้า ทางคอลเซ็นเตอร์ 1373 อธิบายว่า การที่ดิฉันซื้อประกัน คำว่า ประกันโอพีดีคือ การซื้อเพิ่ม และเมื่อเราปวดหัว ตัวร้อน เป็นหวัด ปวดท้องไปหาหมอรับการตรวจโดยไม่นอนโรงพยาบาล รับยา จ่ายเงิน และกลับบ้าน สามารถนำใบเสร็จมาเบิกได้ นั่นคือ สิ่งที่ดิฉันเชื่อว่า อีกหลายคนเข้าใจกัน เวลาตัวแทนมาขายประกันให้ก็ไม่สามารถอธิบายได้หมดในแต่ละเงื่อนไขอื่นๆ
 คำว่าประกันอุบัติเหตุ ก็ตรงตัวอยู่แล้วว่า "อุบัติเหตุ" โดยทั่วไปเมื่อถูกแมว หมากัด มีแผล คือ อุบัติเหตุ การฉีดวัคซีนคือ การฉีดต่อเนื่องจากอุบัติเหตุแมวกัด ซึ่งไม่สามารถทำการรับวัคซีนในวันเดียวได้
 ประกันคือ การซื้อความเสี่ยง เสี่ยงกับการเบิกไม่ได้ ก่อนซื้อ ควรศึกษาเงื่อนไขให้เข้าใจ เพราะบางกรณีมีเงื่อนไขซับซ้อนมาก 
คุณแม่แจน
ตอบ
 ฝ่ายการสื่อสารองค์กร บมจ. อยุธยา อลิอันซ์ ซี.พี. ประกันชีวิต ชี้แจงว่า ลูกค้าถือกรมธรรม์ 2 ฉบับ โดยซื้อสัญญาเพิ่มเติมคุ้มครองสุขภาพ (ผู้ป่วยใน-IPD) แบบ HSC1700 และแบบ HSS2400 ให้ความคุ้มครองในกรณีผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยในของโรงพยาบาล โดยสามารถเบิกค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าบริการพยาบาลต่อวัน สูงสุด 90 วัน ไม่เกินวันละ 1,700 บาท และไม่เกินวันละ 2,400 บาท พร้อมความคุ้มครองและค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉินเนื่องจากอุบัติเหตุ ที่เกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงนับจากเวลาที่เกิดเหตุ 
 กรณีนี้ผู้เอาประกันถูกแมวข่วน และได้ทำการฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้าจำนวน 5 เข็มต่อเนื่อง ผู้เอาประกันสามารถใช้สิทธิเบิกค่าสินไหมทดแทนตามข้อกำหนดและเงื่อนไขของกรมธรรม์ข้างต้น ในรูปแบบของค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉินเนื่องจากอุบัติเหตุ ที่เกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมง
 ดังนั้น จึงได้พิจารณาอนุมัติสินไหมค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริงจากอุบัติเหตุ  เฉพาะการรักษาภายใน 24 ชั่วโมง คือ "การฉีดวัคซีนเข็มแรกในวันที่เกิดเหตุ" การฉีดวัคซีนต่อเนื่องตามหมอนัดอีก 4 ครั้ง ไม่อยู่ภายใต้เงื่อนไขกรมธรรม์  จึงไม่ได้รับการอนุมัติสินไหม
 แม้ว่า ลูกค้าจะให้สถานพยาบาลรวมใบเสร็จเป็น 1 ใบในการฉีดวัคซีนทั้ง 5 ครั้ง ก็ไม่ได้ทำให้ผลการอนุมัติเปลี่ยนไป เนื่องจากกระบวนการพิจารณาสินไหม มีการตรวจสอบข้อมูลจากสถานพยาบาล ถึงความจำเป็นและความถูกต้องของการรักษาพยาบาลอีกครั้ง
 ทั้งหมดนี้ ถือเป็นกระบวนการพิจารณาสินไหม ที่เป็นมาตรฐานเดียวกันทุกบริษัทประกันชีวิต ที่ต้องปฏิบัติอย่างเคร่งครัด
 ผู้เอาประกันจะสามารถมีสิทธิได้รับเงินค่าสินไหมทดแทนจากการฉีดวัคซีนได้ทั้งหมด 5 เข็ม ต่อเมื่อผู้เอาประกันได้มีการตกลงซื้อบันทึกสลักหลังแนบท้ายสัญญาเพิ่มเติมคุ้มครองสุขภาพ (ผู้ป่วยนอก- OPD) ให้ความคุ้มครองผู้เอาประกันในกรณีบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วย ในฐานะผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล หรือคลินิก หรือแบบประกันสำเร็จรูปคุ้มครองอุบัติเหตุ (PA) คือ แผนประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล เป็นการประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองการสูญเสียชีวิต สูญเสียสายตา หรือทุพพลภาพถาวร รวมถึงค่ารักษาพยาบาล และค่าทดแทนที่เกิดขึ้นจากการประสบอุบัติเหตุ ซึ่งจะให้ความคุ้มครองการรักษาพยาบาลที่เกิดจากอุบัติเหตุทั้งในฐานะผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก
 เงื่อนไขกรมธรรม์ในลักษณะต่างๆ ที่ระบุไว้ในสัญญากรมธรรม์ ไม่ได้มีความซับซ้อนอย่างที่เข้าใจ และบริษัทมีเจตนารมณ์ที่ดี ที่จะปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ และระเบียบการพิจารณาการจ่ายเงินค่าสินไหมทดแทนอย่างเคร่งครัด  เพื่อประโยชน์สูงสุดของลูกค้าผู้ถือครองกรมธรรม์ทุกราย
ลุงแจ่ม