ชี้ยังไม่ถึงขั้นหยุดกิจกรรมสังคมกันหวัด | คมชัดลึก

นายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ นายกรัฐมนตรี กล่าวในรายการเชื่อมั่นประเทศไทยกับนายกฯอภิสิทธิ์ว่า ประชาชนต้องไม่ประมาท และไม่ตื่นตระหนก เพราะโรคนี้คนทั่วโลกไม่มีภูมิคุ้มกัน และเป็นการติดระหว่างคนสู่คน ซึ่งจะเปรียบเทียบกับโรคซาร์ส และไข้หวัดนกไม่ได้ เพราะไข้หวัดนก ไม่ติดจากคนสู่คน และโรคซาร์ส จะติดเชื้อกันได้ ก็ต่อเมื่อเมื่อผู้ป่วยมีอาการหนักแล้วใน

 ส่วนของยา และวัคซีนป้องกันโรค รัฐบาลได้ติดตาม บริหารจัดการ ให้เพียงพอ และพยายามเจรจาเพื่อลดราคายา ส่วนวัคซีนได้มีการจอง และเริ่มทดลองนำร่องผลิตวัคซีน ซึ่งช่วงบ่ายนี้ ตนเองไปดูสถานที่ดำเนินการ ส่วนการผลิตและจัดสรรวัคซีนให้ประเทศต่างๆ จะได้ในเดือน
ตุลาคม ขณะที่ประเทศต่างๆ ยอมรับว่า โรคนี้จะอยู่ต่อไปอีก 2-3 ปี เพราะฉะนั้นตัวเลขผู้ติดเชื้อจะแพร่หลายไปมาก

 ส่วนที่มีการเรียกร้องให้ไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ใหม่ เป็นระเบียบวาระแห่งชาตินั้น นายกรัฐมนตรีกล่าวว่า รัฐบาลได้ตั้งคณะกรรมการระดับชาติมาตั้งแต่ต้น มีศูนย์เฝ้าระวัง มีโทรศัพท์สายด่วนเพื่อแก้ปัญหา พร้อมขอบคุณทุกฝ่ายที่ช่วยรณรงค์เรื่องนี้ แต่ขณะนี้ยังไม่ถึงขั้นจะต้องให้หยุดกิจกรรมสังคมต่างๆ ยืนยันรัฐบาลให้ความสำคัญเรื่องนี้ โดยติดตามอย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง

แพทย์จุฬาฯชี้ข้อมูลหวัดใหญ่2009ยังไม่ตรงกัน

ขณะเดียวกันศาสตราจารย์นายแพทย์ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ผู้อำนวยการศูนย์ความร่วมมือองค์การอนามัยโลก ไวรัสสัตว์สู่คน ได้มองว่า  ประเด็นสำคัญสำหรับสถานการณ์ไข้หวัดใหญ่ 2009 ขณะนี้คือ การเสนอข้อมูลของหลายส่วนไม่ตรงกันและไม่อิงตามหลักฐานที่ปรากฏทั้งจากข้อมูลประสบการณ์ของประเทศเม็กซิโกและสหรัฐอเมริกา รวมถึงหลักฐานที่พบในประเทศไทยเอง อีกส่วนหนึ่งคือการเผยแพร่ข่าวสารต่าง ๆ ไม่ตอบความกังวลของประชาชน และสร้างความมั่นใจในมาตรการต่าง ๆ เท่าที่ควร

 1.มาตรการที่สื่อสารเพื่อลดการแพร่กระจาย การติดต่อง่าย การแพร่กระจายเป็นไปอย่างรวดเร็วทั้งประเทศในเวลาอันสั้น  ดังนั้นไม่ว่ามาตรการการปิดปาก จมูก เวลาไอ จาม ล้างมือ กินร้อน ช้อนกลาง ล้วนได้ประโยชน์ ต้องรณรงค์พร้อมกัน เป็นการปฏิบัติตามสุขอนามัยที่ดีต่อตนเองและสังคม พิสูจน์ว่าได้ผลในการป้องกันมาแล้ว เช่น กรณีโรคซาร์ในฮ่องกง ไม่ควรเลือกนำเสนอเฉพาะการใส่หน้ากาก

 2.ตัวเลขอัตราการตาย การคำนวณร้อยละของอัตราการเสียชีวิต ต้องทราบจำนวนที่แท้จริงของคนที่ติดเชื้อทั้งหมด ไม่ได้ใช่ตัวเลขจำนวนผู้ติดเชื้อเท่าที่ตรวจได้มาคำนวณ เพราะตัวเลขผู้ติดเชื้อนี้ในประเทศไทยที่ทราบขณะนี้น่าจะต่ำกว่าความเป็นจริงมาก ทำให้ไปแสดงตัวเลขอัตราการตายที่พุ่งสูงขึ้นจนเกิดความตระหนกตกใจ เช่น การมีตัวเลขสูงถึง 0.4% อาจทำให้กระทบภาพรวมของประเทศ ทั้ง ๆ ที่ความจริงน่าจะต่ำกว่านั้นอย่างมาก เช่นคาดการณ์การติดเชื้อขณะนี้น่าจะเป็นที่กว่าแสนราย การรายงานตัวเลขต่าง ๆ จึงมีปัญหาเมื่อนำมาสื่อสารทั้งหมด เพราะขึ้นกับกระบวนการได้มาของข้อมูลที่อาจไม่ได้มีความชัดเจน แม้แต่จำนวนผู้เสียชีวิต ที่หากไม่ได้มีความพยายามในการสื่อสารไปยังโรงพยาบาลหรือแหล่งข้อมูล ถึงกรอบการประเมินสาเหตุการตาย กรณีที่พบก็อาจไม่ทราบจำนวนที่แท้ เช่นกัน

 3.การอ้างอิงข้อมูลตัวเลขควรบอกถึงแหล่งที่มาอย่างชัดเจน ว่าเป็นการคาดการโดยอาศัยอาการอย่างเดียวหรือมีข้อพิสูจน์ทางห้องปฏิบัติการ เช่น มีผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล แต่ละปีหลายแสนคน และเสียชีวิตไม่ต่ำกว่าปีละ 300-400คนทุกปี อาจสะท้อนเพื่อให้เห็นว่าการเสียชีวิตจาก H1N1 ขณะนี้คือเรื่องปกติ ไม่น่าตกใจ แต่รายงานของนายแพทย์คำนวณ อึ้งชูศักดิ์ และคณะ กระทรวงสาธารณสุข พบว่า ระหว่างปีพ.ศ. 2546-2549 รายงานผู้ป่วยที่มีลักษณะของไข้หวัดใหญ่มีมากกว่า 10,000 ราย แต่พิสูจน์ว่า เป็นไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล จริงเพียง 2075รายและเสียชีวิตเพียง 22 รายในสามปี โดยเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงทั้งหมด

 4.การสกัดกั้นผู้ป่วยจากต่างประเทศด้วยการตรวจคัดกรองไข้ที่สนามบินนานาชาติต่าง ๆ แม้ดูเสมือนไม่มีประโยชน์ แต่ก็พบว่าประเทศท่องเที่ยวส่วนใหญ่ในเอเซีย เช่นสิงคโปร์ ฮ่องกง เวียดนาม ยังปฏิบัติอย่างเข้มงวด และมีการตรวจซ้ำสามถึงสี่รอบ และดูแลผู้ที่ตรวจพบอย่างชัดเจนไม่ให้ไปแพร่เชื้อ อาจทำให้นักท่องเที่ยวอื่นและชาวไทยเกิดความเชื่อมั่นมาตรการของประเทศนั้น ๆ และที่สำคัญคือการเฝ้าระวังเชื้อจากต่างประเทศที่แปลกไป เช่นดื้อยา Tamiflu เป็นต้น

 5.ลักษณะที่อาจเป็นอาการเฉพาะตัวของไข้หวัดใหญ่ 2009 ได้แก่
 a. ระบบทางเดินอาหาร : คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย
 b. กล้ามเนื้ออักเสบ ปวดเมื่อยรุนแรง
 c. เมื่ออาการเริ่มรุนแรงขึ้น จะมีความดันเลือดต่ำ จนช็อค
 d. ลักษณะการทำงานของไตน้อยลง อาจพบตั้งแต่มีอาการเริ่มรุนแรงขึ้น
 e. อาการทางสมองอาจพบบ่อยกว่าไข้หวัดตามฤดูกาล
 6. ภาวะของโรคที่มีความรุนแรงจนปอดบวมและเสียชีวิต

 ภาวะดังกล่าวอาจไม่จำกัดเฉพาะกลุ่มเสี่ยงตามปกติ เท่านั้น(อันหมายถึง ในผู้ที่มีอายุน้อยกว่า 5ปี และมากกว่า 65ปี หรือกลุ่มที่มีโรคประจำตัว เช่น โรคปอด ไต ตับ หัวใจ ความดันเลือดสูง ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ผู้ป่วย HIV หรือเป็นผู้ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน สตรีมีครรภ์ ผู้มีความผิดปกติทางสมอง แขนขา กล้ามเนื้อ อันอาจทำให้การหายใจไม่ปกติ) แต่พบการติดเชื้อที่มีอาการรุนแรง และเสียชีวิตในกลุ่มบุคคลปกติอายุ 5-65ปี ได้ กลุ่มคนอายุ 5-65ปี ที่เสียชีวิต ไม่จำเป็นต้องมีโรคประจำตัวก็ได้ มีก็ได้

 ทั้งนี้พบว่ากลุ่มอายุดังกล่าวที่เสียชีวิตมีโรคประจำตัวประมาณร้อยละ 45-64 หรือครึ่งหนึ่งอาจแข็งแรงดีก็ได้ อย่างไรก็ตามความอ้วน(BMIมากกว่า30)เป็นความเสี่ยงของการทำให้เสียชีวิตจากปอดบวมได้ ดังที่ปรากฏในรายที่เสียชีวิตในประเทศไทยและสหรัฐอเมริกา นอกจากนั้นในเม็กซิโกผู้มีอายุมากกว่า 65ปี แม้มีปอดบวมแต่กลับมีอัตราการเสียชีวิตน้อยกว่าหนุ่มสาวที่มีอาการปอดบวมเช่นกัน

 จากรายงานผู้ป่วยในเม็กซิโก พบว่าร้อยละ 87 ของผู้เสียชีวิตทั้งหมดอยู่ในกลุ่มอายุ 5-59ปี  และร้อยละ 71 มีปอดบวมรุนแรงได้ ในขณะที่ไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล ผู้เสียชีวิตอยู่ในกลุ่มดังกล่าวเพียงร้อยละ 17 และมีปอดบวมรุนแรงร้อยละ 32

 ผู้เสียชีวิตในประเทศไทยหลายรายอายุน้อย ไม่มีโรคประจำตัว ถึงแม้ว่าสาเหตุของการเสียชีวิต อาจเกิดจากการวินิจฉัยไม่ทันการ การได้รับยาช้า แต่ปฏิเสธไม่ได้ว่า ปรากฏการที่ผู้ป่วยแข็งแรงอายุน้อย เกิดอาการปอดบวมรุนแรงและรวดเร็วเช่นนี้เป็นเหตุการณ์ไม่ปกติ ดังนั้นต้องไม่ประมาท เนื่องจากประวัติศาสตร์การเกิดโรคลักษณะนี้ในช่วงปีพ.ศ. 2461(คศ.1918) ที่รู้จักกันว่าไข้หวัดสเปน ที่คร่าชีวิตผู้คนหลายสิบล้านคน พบว่าผู้มีอายุ 20-40ปีมีอัตราการตายมากกว่ากลุ่มอายุ 45ปีขึ้นไป ไข้หวัด 1918นั้น เป็นไข้หวัดใหญ่สายพันธ์ใหม่และลักษณะการระบาดรวดเร็วเช่นกัน ในระลอกแรกมีผู้เสียชีวิตประมาณ ร้อยละ 5 แต่ระลอกที่สองการเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 60-80 โดยทางหลักการคำว่าระลอกที่สองอาจมีระยะห่างจากรอบแรกตั้งแต่สองเดือนถึงหนึ่งปีหรือมากกว่า

 ประเด็นนี้ไม่ใช่การคาดการณ์ว่าต้องเกิดลักษณะดังกล่าว แต่จำเป็นต้องเฝ้าระวังทุกกลุ่มอายุ ไม่ว่ามีโรคประจำตัวหรือไม่ก็ตาม อย่างใกล้ชิด และเตรียมความพร้อมให้การรักษาทันทีด้วยความไม่ประมาท

 7.อาการทางสมอง

 แม้จะพบอาการทางสมองในไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล แต่เป็นจำนวนน้อยมาก การติดตามระยะนานกว่าสามปีที่โรงพยาบาลจุฬาฯ ไม่พบผู้ป่วยมีอาการทางสมองเลย ที่พบมีรายงานจะมาจากญี่ปุ่น ไต้หวัน เกาหลี และประเทศในยุโรป ตุรกี ในญี่ปุ่นในช่วงปีพ.ศ. 2540-2541 มีการประมาณการณ์ที่พบเด็กมีอาการทางสมองประมาณ 100-200รายต่อปี แต่ไข้หวัดใหญ่ 2009 พบแล้วในประเทศไทยในสามเดือนเท่านั้น เป็นสัญญาณอีกอย่างหนึ่งที่ต้องจับตามอง

 อาการทางสมองมีอาการตั้งแต่ เพ้อ สับสน ชัก ไม่รู้สึกตัว หรือมีแขน ขา อ่อนแรง หรือมีอาการ ตาเหล่ ตาเข  ทั้งนี้สาเหตุอาจเกิดได้จากเชื้อเข้าไปในสมองจริง ๆ ซึ่งการตรวจต้องตรวจน้ำไขสันหลัง หรือเกิดจากปฏิกิริยาของเชื้อทำให้มีภาวะวิปริตของเซลล์สมอง ตั้งแต่สมองบวม จนกดเนื้อสมองข้างเคียง หรือเกิดจากภูมิคุ้มกันทำงานเกินควร ทำลายเนื้อสมองตนเอง ซึ่งมีได้สองสภาวะ คือเกิดในบริเวณเนื้อสมองส่วนใต้ลงมาจากเปลือกสมองที่เป็นส่วนสีขาว หรือเกิดในเนื้อใจกลางสมองและก้านสมอง
 การรักษาต้องแยกสภาวะเหล่านี้ออกจากกัน นอกจากนั้นการใช้ยาTamiflu ก็มีผลข้างเคียง เกิดอาการสับสน ชัก ไม่รู้สึกตัวหรืออาการซึมเศร้า ฆ่าตัวตายได้เช่นกันจากลักษณะต่าง ๆ ที่กล่าวมาแล้ว การระบาดที่รวดเร็ว และโอกาสที่อาจมีการยกระดับความรุนแรงมากกว่านี้
มาตรการใดที่กระทรวงสาธารณสุขเริ่มประกาศต้องมีการปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด

 1.แยกผู้มีอาการออกจากผู้อื่นโดยเด็ดขาด ตั้งแต่มีอาการหวัด ไอ น้ำมูก แม้ไม่มีไข้ก็ตาม หยุดงาน อยู่บ้าน สวมหน้ากาก อยู่ในห้องปิดประตู หรือถ้าอยู่ห้องรวมพยายามอยู่ห่างกันตลอดเวลาอย่างน้อย 1 เมตร คนที่เฝ้าดูแลควรจำกัดเพียงคนเดียว เพื่อลดโอกาสติดกันทั้งบ้าน แยกภาชนะจาน ชาม แก้วน้ำ หน้ากาก หรือกระดาษทิชชูที่ใช้แล้วควรแยก และทำลายทิ้ง คนในบ้านควรสวมหน้ากากด้วยเช่นกัน และต้องล้างมือเพื่อทำลายไวรัสที่ติดมือ แล้วเอามือ นิ้ว ขยี้ตา แคะจมูก เข้าเยื่อบุปากได้ถ้าอาการมากขึ้นต้องรีบพบแพทย์

 2. ผู้มีอาการน้อยเหมือนไข้หวัดธรรมดา ไม่ต้องตื่นตกใจ ไม่ต้องรีบไปโรงพยาบาลและไม่จำเป็นต้องพยายามพิสูจน์ว่าเป็นไข้หวัดใหญ่ 2009 หรือไม่ เพราะการไปโรงพยาบาลขณะนี้ เสี่ยงต่อการพาตัวไปติดเชื้อของจริง หรือแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นที่ไม่ได้เป็น เพราะถ้าอาการไม่มากจะหายเองได้ ซึ่งคนส่วนใหญ่ตกอยู่ในกลุ่มนี้ แต่การแพร่เชื้อให้ผู้อื่น อาจมีอาการรุนแรงได้

 3.ผู้มีอาการยกระดับจากไข้หวัดธรรมดาต้องพบแพทย์
ได้แก่ ไข้ไม่ลด สูงขึ้นเรื่อย ๆ ในวันที่สองหรือวันที่สาม ปวดกล้ามเนื้อมากขึ้น หรือมีอาเจียน ท้องเสีย เพลียมาก หรือมีอาการปวดหัวมากขึ้น หรือมีซึม ในเด็ก ไม่กิน ไม่เล่น ซึม รีบไปโรงพยาบาล

 4.รายงานจากห้องปฏิบัติการต้องเร็วและครอบคลุม

 การตรวจเชื้อทางห้องปฏิบัติการ ขณะนี้รองรับจำนวนตัวอย่างมหาศาลของผู้ติดเชื้อทุกคนได้ยาก หากไม่จำกัดและคัดกรอง และตรวจทุกรายที่ต้องการตรวจ จะทำให้ในรายที่มีความจำเป็นต้องทราบผลด่วนไม่ได้รับผลการตรวจเร็วพอ และมีผลต่อการรักษาได้ และนำมาแสดงภาพสถานการณ์จริงที่ต้องเตรียมพร้อมรับมือจึงควรคัดกรองและไม่ส่งตรวจรายที่มีอาการหวัดธรรมดาและหายเองได้ที่มีจำนวนมากออก  จะช่วยทำให้ห้องปฏิบัติการสามารถทำงานในส่วนสำคัญได้  อันหมายถึงผู้มีความจำเป็นในช่วงโอกาสทอง ในระยะสอง สามวันแรก หลังจากมีอาการ
ผู้ที่ต้องได้รับการตรวจและทราบผลเร็วที่สุด ได้แก่

 ก. ผู้ที่มีกลุ่มเสี่ยง ไม่ว่าอาการน้อยหรือมาก
 ข. ผู้ไม่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง ถ้ามีอาการมากกว่าหวัดธรรมดา แม้ไม่มีโรคประจำตัวก็ตาม
 ค. บุคลากรสาธารณสุขที่มีโอกาสสัมผัสโรคและแพร่ให้คนไข้ ไม่ว่าอาการจะมากหรือน้อย

 การตรวจต้องแยกได้ว่าเป็นไข้หวัดใหญ่ฤดูกาล ไข้หวัดใหญ่2009 หรือไม่ เพื่อทราบการเกิดโรคที่แท้ แต่ถ้าทราบผลตรวจทัน การใช้ยา Tamiflu จะถูกต้องมากขึ้น และตัดการใช้เพราะความกลัว และอาจทำให้การดื้อยาเร็วขึ้น ลดผลข้างเคียง และโอกาสแพ้ยา ที่มีรายงานอยู่มากแต่ด้วยความรุนแรง รวดเร็วของไข้หวัดใหญ่2009 อาจจำเป็นต้องให้ยา Tamiflu ไปก่อนโดยไม่ทราบผลเป็นการปฏิบัติที่เหมาะสม

 5.ข้อมูลสถานการณ์แต่ละวันทั่วประเทศในผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่ที่มีอาการรุนแรงปานกลางขึ้นไป

  การนำข้อมูลจากทั่วประเทศที่ส่งให้กระทรวงสาธารณสุขมาแยกแยะอาการและแจ้งให้ทราบทั่วไปจะก่อให้เกิดการรับทราบสถานการณ์ที่เป็นปัจจุบันแก่บุคลากรการแพทย์ โรงพยาบาล หรือผู้เกี่ยวข้อง อาจมีประโยชน์ในการร่วมมือแก้ไข ที่สำคัญช่วยในการพิจารณาความพร้อมของบุคลากร ห้องICU เครื่องช่วยหายใจ เป็นต้น ข้อมูลความพร้อมนี้มีรายงานโดยวีระศักดิ์ จงกล พรทิพย์ และวิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร ตีพิมพ์ในวารสารโรคติดเชื้ออุบัติใหม่เดือนมีนาคม2552 และแต่ละสถานพยาบาลควรกำหนดวิธีปฏิบัติเพื่อการดูแลผู้ป่วยโรคหวัดที่มีรับบริการที่เป็นขั้นตอนชัดเจน เพื่อลดโอกาสแพร่แก่เจ้าหน้าที่และผู้ป่วยภายในโรงพยาบาล และลดการเสียชีวิตที่สามารถทำได้

 6.วิเคราะห์กลุ่มเสี่ยงผู้ป่วยที่ติดเชื้ออาการระดับกลางถึงรุนแรง

  การที่ได้ทราบกลุ่มเสี่ยงจะทำให้บริการจัดการการให้วัคซีนในอนาคตได้ดี และทำให้ทราบว่าประเทศไทยมีลักษณะของโรคเหมือนเม็กซิโกหรือสหรัฐ มากเพียงใด ที่วัยแข็งแรง ไม่มีโรคประจำตัว เกิดปอดบวมและเสียชีวิตได้ทั้งนั้น เมื่อมีวัคซีนซึ่งได้รับการตรวจสอบประสิทธิภาพ ความปลอดภัยแล้ว จัดสรรให้กลุ่มเหล่านี้ได้เหมาะสม
 7.การปิดสถานที่ต่าง ๆ เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อ และอาจทำได้ และต้องพิจารณาอย่างรอบคอบ

 หากนโยบายที่ต้องการสะกัดกั้นการแพร่เชื้อ ต้องพิจารณาประเด็นที่สำคัญที่สุดคือ การปิดนั้น ก่อนปิดต้องมีการสื่อสารข้อมูลอย่างเข้มงวด ชัดเจนแก่ผู้จะหยุดมาที่สถานที่นั้น เช่นนักเรียน คนทำงาน เป็นต้น ว่าอย่างน้อยสองวันแรกขอให้อยู่บ้าน และใส่หน้ากากเพื่อไม่ให้แพร่แก่คนในบ้านเพราะถ้าติดโรคมาแล้วประมาณสองวันจึงแสดงอาการ ถ้ามีอาการหวัดใด ๆให้หยุดอยู่บ้านจนหาย หากรุนแรงขึ้นต้องรีบไปโรงพยาบาล หากไม่มีอาการอาจอนุโลมให้ออกจากบ้านได้  ที่สำคัญอย่างยิ่ง ถ้าที่บ้านมีผู้ป่วย หรือผู้เสี่ยงต่อการเสียชีวิต เพราะขณะนี้ทราบชัดว่าผู้ที่เสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง คือผู้มีโรคประจำตัว และมีภูมิคุ้มกันต่ำ ต้องแยกผู้หยุดและยังไม่แน่ใจว่าเป็นโรคจากผู้มีความเสี่ยงในบ้าน

 สถานการณ์ในประเทศไทยอาจเหมือน หรือต่างจากประเทศต้นตอ เช่น เม็กซิโก สหรัฐ อาเจนติน่า ขณะนี้ไม่มีใครตอบได้ ต้องมีการวิเคราะห์เกาะติดภาพรวมข้อมูลผู้ป่วยอย่างชัดเจน มีเป้าหมาย เพื่อการจัดการภายในประเทศจะเป็นไปอย่างเหมาะสม พร้อมตามสถานการณ์ที่แท้ ไม่ใช่สร้างความตื่นตระหนกโดยไม่จำเป็น ที่สำคัญคือให้ความรู้ความเข้าใจ ขอความร่วมมือจากกลุ่มที่เกี่ยวข้อง สื่อสารแบบชัดเจนในแนวปฏิบัติระดับต่าง ๆ ตั้งแต่ประชาชน ไปจนสถานพยาบาลประเภทต่าง ๆ การเลือกปฏิบัติตามข้อแนะนำของประเทศใดประเทศหนึ่งอาจต้องพิจารณาบริบทที่แตกต่าง ตามความเหมาะสมของประเทศไทย