ปฏิเสธรับผิดตามสัญญาประกันภัย | คมชัดลึก

 

 

          ดิฉันทำประกันแบบสุขภาพและแบบประกันอุบัติเหตุกับบริษัทกรุงเทพประกันภัย โดยผ่านตัวแทนบริษัทพีคิวเอ็มที่โทรมาขายทางโทรศัพท์ เริ่มสมัครและเริ่มส่งเบี้ยประกันวันที่ 21/1/2014 โดยส่งเป็นรายเดือน เดือนละ 2,085 บาท ส่งมาเป็นระยะเวลา 4 เดือน มีการเข้าออกรักษาพยาบาลประมาณ 2-3 ครั้ง โดยชำระเงินเองแบบผู้ป่วยนอกและไม่เคยมีการเบิกจากกรมธรรม์ 

 

          แต่ครั้งล่าสุดเมื่อวันที่ 19/4/2014 ดิฉันมีอาการปวดท้องและได้เข้ารักษาที่โรงพยาบาล โดยแพทย์ผู้รักษาวินิจฉัยโรคว่าเป็นโรคกระเพาะและมีอาการติดเชื้อ จึงให้ดิฉันแอดมิด และออกจากโรงพยาบาลวันที่ 21/4/2014 ระหว่างที่ทำการแอดมิดนั้น ดิฉันติดต่อไปที่บริษัทประกันเพื่อขอความคุ้มครองในการรักษา แต่ทางบริษัทประกันแจ้งกับดิฉันว่า สัญญากรมธรรม์ต้องครบ 6 เดือนก่อนถึงจะคุ้มครอง ทางบริษัทประกันจึงให้ดิฉันสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อนและนำใบเสร็จที่รักษามาเบิกกับบริษัทประกันคืน โดยดิฉันเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาไปจำนวน 26,000 บาท 

 

          ภายหลังดิฉันออกจากโรงพยาบาล จึงติดต่อส่งเรื่องไปที่บริษัทประกัน โดยติดต่อไปครั้งที่ 1 วันที่ 27/4/2014 ได้รับคำตอบจากบริษัทประกันว่า ขอเบอร์ติดต่อกลับเพื่อตรวจสอบข้อมูล แต่ไม่มีการติดต่อกลับมา ผ่านไปกว่าครึ่งเดือน ไม่มีเจ้าหน้าที่คนใดติดต่อกลับมาหา จึงติดต่อไปเป็นครั้งที่ 2 วันที่ 19/5/2014 ได้รับคำตอบจากบริษัทประกันว่า จะคืนกรมธรรม์ของดิฉัน เนื่องจากกรมธรรม์ไม่คุ้มครองเพราะความดันสูง แต่ที่ดิฉันยื่นเรื่องเข้าไปเป็นเพราะสาเหตุโรคกระเพาะไม่ใช่ความดันสูงอย่างที่เจ้าหน้าที่บอก จนกระทั่งติดต่อกลับไปครั้งที่ 3 วันที่ 22/5/2014 ก็ได้รับแต่คำตอบว่าจะติดต่อกลับ จนถึงปัจจุบันนี้ยังไม่มีเจ้าหน้าที่บริษัทประกันติดต่อกลับมาเลย

 

          ดิฉันไม่ทราบว่าจะทำอย่างไร อยากทราบว่าสาเหตุที่จะคืนกรมธรรม์เกิดจากสาเหตุใด เพราะดิฉันไม่ได้รับความกระจ่างจากบริษัทประกันเลย

วิไลพร

 

 

ตอบ

          นายอรรถพล รังษีวงศ์ ผู้ช่วยผู้จัดการธุรกิจลูกค้ารายย่อย บริษัท กรุงเทพประกันภัย จำกัด (มหาชน) ชี้แจงว่า เมื่อวันที่ 21 มกราคม 2557 คุณวิไลพร ได้ตกลงซื้อประกันภัยสุขภาพทางโทรศัพท์ “กรมธรรม์ค่ารักษาพยาบาล” จากเจ้าหน้าที่ขายประกันภัยทางโทรศัพท์ของ บริษัท ทีคิวเอ็ม อินชัวรันส์ โบรคเกอร์ ซึ่งเป็นบริษัทนายหน้าประกันภัยของบริษัท กรุงเทพประกันภัย จำกัด (มหาชน) โดยมีระยะเวลาคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 21 มกราคม 2557 ถึง 21 มกราคม 2558 เบี้ยประกันภัยรวม 12,510 บาท และตกลงแบ่งชำระเบี้ยประกันภัยรวม 6 งวดติดต่อกันทุกเดือน เป็นเงิน 2,085 บาทต่อเดือน

 

          วันที่ 18 เมษายน 2557 คุณวิไลพร ได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลกรณีผู้ป่วยใน ด้วยสาเหตุจากโรคกระเพาะอักเสบ และพบว่ามีความดันโสหิตสูงมาก (ตามคำวินิจฉัยของแพทย์ผู้ทำการรักษา) โดยมีค่ารักษาดังกล่าวเป็นเงิน 26,000 บาท ซึ่งได้สำรองจ่ายไปก่อน เนื่องจากคุณวิไลพรยังชำระค่าเบี้ยประกันภัยไม่ครบ 6 เดือน

 

          วันที่ 27 เมษายน 2557 คุณวิไลพร ติดต่อมายังบริษัท เพื่อนำใบเสร็จ 26,000 บาท มาเบิกค่ารักษาพยาบาล โดยเจ้าหน้าที่บริษัทรับเรื่องไว้และแจ้งว่าจะขอตรวจสอบเอกสารและข้อมูลการเบิกค่ารักษาพยาบาลดังกล่าว ซึ่งภายหลังจากการตรวจสอบข้อมูลพร้อมหลักฐานทางการแพทย์เพื่อพิจารณาค่าสินไหมทดแทนพบว่า มีประวัติการรักษาโรคความดันโลหิตสูงจากโรงพยาบาลดังกล่าว ตั้งแต่ปี 2554 จนถึงปัจจุบัน ซึ่งโรคความดันโลหิตสูงเป็น 1 ในโรคที่ถือเป็นสาระสำคัญในการพิจารณารับประกันภัยกรมธรรม์ค่ารักษาพยาบาล ซึ่งก่อนการรับประกันภัย เจ้าหน้าที่ขายประกันภัยทางโทรศัพท์ได้สอบถามคำถามสุขภาพแล้ว โดยคุณวิไลพรได้แจ้งว่าไม่เคยเป็นโรคความดันโลหิตสูงมาก่อน 

 

          ดังนั้น จากการที่บริษัทได้ตรวจสอบข้อมูล จึงเห็นว่าลูกค้ามิได้ตอบคำถามสุขภาพตรงตามข้อมูลสุขภาพที่ได้รับทราบอยู่ก่อนการทำประกันภัย เป็นเหตุให้บริษัทมีความจำเป็นต้องถือว่าสัญญาประกันภัยตามกรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวเป็นโมฆียกรรมตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์มาตรา 865 

 

          จากกรณีดังกล่าวนี้ บริษัทได้พิจารณาและปฏิบัติตามหลักของการประกันภัย ซึ่งข้อความในกรมธรรม์ประกันภัยระบุไว้ว่า “ผู้ได้รับความคุ้มครองต้องตอบคำถามแบบสอบถาม ตามความเป็นจริงทุกข้อ การปกปิดข้อเท็จจริงใดๆ หรือแถลงข้อความอันเป็นเท็จ จะมีผลให้สัญญาประกันภัยนี้ตกเป็นโมฆียะ อาจจะเป็นเหตุให้ผู้รับประกันภัยปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865” บริษัทจึงได้ออกหนังสือบอกล้างสัญญาประกันภัย ลงวันที่ 30 พฤษภาคม 2557 เพื่อแจ้งให้คุณวิไลพรทราบ พร้อมจะดำเนินการคืนเบี้ยประกันภัยเป็นจำนวน 4,433 บาท โดยมีรายละเอียดดังนี้ 

          - บริษัทได้รับค่าเบี้ยประกันภัยแล้วเป็นเงิน 8,340 บาท (4 เดือน เดือนละ 2,085 บาท)

          - (หัก) ค่าใช้จ่ายตามที่ได้ใช้สิทธิ์ค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกรวม 4 ครั้ง เป็นเงิน 3,907 บาท ได้แก่

 

          ครั้งที่ 1 วันที่ 5 มี.ค.57 เป็นเงิน 965 บาท ครั้งที่ 2 วันที่ 1 เม.ย.57 เป็นเงิน 978 บาท ครั้งที่ 3 วันที่ 11 เม.ย.57 เป็นเงิน 964 บาท ครั้งที่ 4 วันที่ 18 เม.ย.57 เป็นเงิน 1,000 บาท

 

          ดังนั้น บริษัทจะดำเนินการคืนค่าเบี้ยประกันภัยส่วนที่เหลือจำนวน 4,433 บาท ให้แก่คุณวิไลพรต่อไป

ลุงแจ่ม

 

.......................................

(หมายเหตุ ปฏิเสธรับผิดตามสัญญาประกันภัย : คอลัมน์ เปิดซองส่องไทย)