แบบสำรวจคุณธรรมนักการเมือง
ข้อแนะนำในการทำแบบสำรวจ
๑. แบบสำรวจ หน่วยงานที่รับผิดชอบสามารถจัดพิมพ์ให้นักการเมืองกรอกแล้วเก็บไว้เป็นสัญญาประชาคม ติดประกาศในที่สาธารณะ
๒. ใช้กับนักการเมืองทุกระดับ
๓. แบบนี้เป็นคำถามของประชาชนผู้เลือกตั้งที่ต้องการรู้จิตใจของนักการเมือง
๔. แบบนี้แจกคู่กับใบสมัคร แถมให้นักการเมืองโดยไม่ต้องกรอก เพราะไม่มีกฎหมายให้ต้องปฏิบัติ
หมายเหตุ นักการเมืองทุกระดับไม่ควรโกรธเคืองผู้ทำแบบสำรวจ หรือผู้ที่ส่งแบบนี้มาให้ทุกคน
สามารถนำแบบนี้ไปใช้ได้ทั้งในการกรอก บรรยาย ไม่เป็นสิทธิ์ของใคร ชื่อ.........................นามสกุล.............................อายุ.... ปี บ้านเลขที่.......หมู่ที่......ตำบล/แขวง...............อำเภอ/เขต...............จังหวัด................สังกัดกลุ่มการเมือง / พรรคการเมือง...................ขอแสดงความจริงใจในการสมัคร โดยกรอกแบบด้วยการขีดเครื่องหมายถูก ข้างหน้าข้อความ ตามคำถามของประชาชน ดังนี้
0 คุณปฏิญาณว่า “ซื่อสัตย์” หรือ คุณตั้งใจตระบัดวาจา
0 คุณตั้งใจเข้าพัฒนาชาติ หรือ คุณตั้งใจเข้ามาพิฆาตประเทศ
0 คุณตั้งใจจะเข้ามาใช้ความสามารถ หรือ คุณจะเข้ามาแสดงธาตุของความสามานย์
0 มือของคุณมีไว้เพื่อสร้างชาติ หรือ มือของคุณมีไว้เพื่อสร้างชั่ว
0 คุณตั้งใจที่จะเข้ามาแก้สิ่งที่ผิด ๆ หรือ คุณจะเข้ามาทำทุจริตซ้ำซาก
0 คุณอยากได้ความสามารถนำรายได้มาเลี้ยงประชาชน หรือ คุณตั้งใจเข้ามาเพื่อร่วมกันปล้นประชาชาติ
0 คุณอยากได้โอกาสเข้ามาทำงาน หรือ คุณอยากหาโอกาสเข้ามาสัมปทานรัฐ
0 คุณอยากเข้ามาเพื่อล้างระบบโกงกิน หรือ คุณอยากเข้ามาเพื่อร่วมกัน ร่วมโกง
0 คุณจะสละชีพเพื่อชาติ หรือ คุณจะสละชาติเพื่อชีพ
0 คุณจะเข้ามากำจัดแหล่งอบายมุข หรือ คุณจะเข้ามาบุกสร้างแหล่งอบายพิบัติ
0 คุณจะดำรงอยู่ในความสัตย์ซื่อ หรือ คุณจะดึงดื้ออยู่ความตระบัดสัตย์ 0 คุณจะทำตนให้ประชาชนศรัทธา หรือ คุณจะสร้างความเอือมระอาแก่ประชาชน
0 คุณจะเข้ามาส่งเสริมความรัก สามัคคี หรือ คุณจะใช้ปากโจมตีให้เกิดความแตกแยก
0 คุณจะบริหารประเทศชาติให้อยู่ดีกินดี หรือ คุณจะเข้ามาสร้างหนี้ให้ประเทศชาติ ประชาชน
0 คุณถูกชักชวนให้เล่นการเมืองเพื่อประเทศชาติ หรือ คุณตกเป็นทาสอำนาจ และ เงินทอง
0 คุณมีใจจงรักภักดีต่อสถาบัน หรือ คุณแกล้งเสกสรรว่าจงรักภักดี
ลายเซ็น....................................
"พระราชวิจิตรปฏิภาณ (เจ้าคุณพิพิธ)"