"ฉุกเฉิน" ตามมาตรฐานประกันสังคม | คมชัดลึก

 หากพิจารณาแล้วเห็นว่าฉุกเฉินจึงจะเข้าหลักเกณฑ์จ่ายเงินคืนให้แก่ผู้ประกันตนที่สำรองจ่ายไปก่อน
 ที่ผมมองว่าไม่เป็นธรรมนั้น เนื่องจากการจะใช้สิทธิในโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมหรือไม่นั้น ควรจะเป็นสิทธิการตัดสินใจของผู้ประกันตน ทางสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายคืนในอัตราที่จะเกิดขึ้นจริงในกรณีรักษาในโรงพยาบาลที่ระบุหรืออัตราเท่าใด ก็ควรมีการตั้งเกณฑ์ค่าใช้จ่ายและจ่ายตามนั้น ไม่ควรใช้หลักเกณฑ์ฉุกเฉินหรือไม่ฉุกเฉิน เพราะเกณฑ์ดังกล่าวเป็นการพิจารณาโดยเจ้าหน้าที่ ไม่ใช่ผู้ประกันตนหรือผู้ป่วย
 ผู้ประกันตนต้องเข้าระบบด้วยกฎหมายบังคับ แต่กฎหมายกลับระบุเงื่อนไขการจ่ายที่ไม่เป็นธรรม เทียบเคียงกรณีซื้อประกันสุขภาพกับเอกชน กรณีที่ผู้เอาประกันไม่เข้าโรงพยาบาลในสัญญา ก็ต้องมาเบิกเอง ทั้งนี้ ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นเอกชนจะชดเชยหรือไม่ชดเชยจะพิจารณาตามเงื่อนไข มูลค่าจะเท่ากันหรือต่ำกว่านั้นเป็นไปตามเงื่อนไขในกรมธรรม์ ซึ่งผู้เอาประกันสามารถยอมรับได้
 การร้องเรียนนี้ไม่ได้มุ่งหวังว่าจะได้รับการชดเชยค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริงทั้งหมด หากแต่ผู้เอาประกันควรได้รับความเป็นธรรมและมีทางเลือกบ้าง สิ่งที่เกิดขึ้นจริงคือคุณภาพของโรงพยาบาลในระบบ ไม่สามารถให้บริการผู้ประกันตนได้ทุกกลุ่ม เจ้าหน้าที่จะแนะนำให้ผู้ประกันตนร้องเรียน เพื่อจะได้ปรับปรุงการให้บริการ โดยคาดหวังว่าจะทำให้เกิดดุลยภาพระหว่างมาตรฐานการให้บริการกับความพึงพอใจของผู้ประกันตน ซึ่งเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นได้ยาก
พชรพงศ์
ตอบ
 กลุ่มงานกำกับและควบคุมการวินิจฉัยประโยชน์ทดแทน สำนักสิทธิประโยชน์ สำนักงานประกันสังคม ชี้แจงว่า "ฉุกเฉิน" ตามมาตรฐานประกัน ต้องใกล้ตายจริงๆ ผู้ป่วยรู้สึกไปเองไม่ได้...
 การวินิจฉัยฉุกเฉินหรือไม่ฉุกเฉิน จะพิจารณาจากหลายส่วน ประกอบด้วยใบรับรองแพทย์ หากอาการโรคไม่ชัดเจน ต้องขอประวัติการรักษาจากโรงพยาบาล และให้แพทย์ที่ปรึกษาร่วมพิจารณาด้วย รวมทั้งดูอาการที่คนเจ็บเข้ารับการรักษา เวลา และเกิดอาการเจ็บป่วยที่ไหน รวมทั้งโรงพยาบาลที่รับการรักษาอยู่ห่างไกลจากสถานที่เจ็บป่วยหรือไม่ และอยู่ห่างกันกับโรงพยาบาลตามสิทธิ์หรือไม่อย่างไร จึงจะได้ข้อสรุปว่าฉุกเฉินหรือไม่
 กรณีวินิจฉัยแล้วเห็นว่า "ไม่ฉุกเฉิน" ผู้ป่วยไม่พอใจคำวินิจฉัยก็สามารถยื่นคำร้องอุทธรณ์ได้ภาย 30 วัน ณ สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ สำนักงานประกันสังคมจังหวัด หรือสำนักงานประกันสังคมที่ผู้ประกันตนสะดวก  
 ด้าน กลุ่มงานมาตรฐานทางการแพทย์ สำนักงานประกันสังคม ชี้แจงว่า หากเจ็บป่วยฉุกเฉินอยู่ห่างไกลจากโรงพยาบาลตามสิทธิผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลนั้นๆ โดยสำรองจ่ายไปก่อน และนำใบเสร็จ ใบรับรองแพทย์ ทำเรื่องเบิกเงินคืนภายหลังได้
 หากสถานพยาบาลตามสิทธิเกินศักยภาพในการรักษา ก็จะพิจารณาส่งตัวผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลระดับสูงกว่า ซึ่งสถานพยาบาลตามสิทธิจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด โดยผู้ป่วยไม่ต้องสำรองจ่ายใดๆ ทั้งสิ้น
 ส่วนกรณีได้รับการบริการไม่ดี ขอให้ผู้ประกันตนร้องเรียนมาที่สำนักงานประกันสังคม เพื่อจะได้ไปตรวจสอบโดยพิจารณาจากข้อเท็จจริง หากพบจะแจ้งตักเตือนการให้บริการ หรือถ้าผู้ประกันตนไม่พึงพอใจใช้บริการสถานพยาบาลตามสิทธิก็สามารถแจ้งขอเปลี่ยนสถานพยาบาลใหม่ได้ ในเดือนมกราคม - 31 มีนาคม ทุกปี
ลุงแจ่ม