ปฏิรูปหลักประกันสุขภาพรัฐจัดชุดสิทธิประโยชน์-เพิ่มแหล่งเงิน

          ปัจจุบันประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐหลัก 3 ระบบ หรือ 3 กองทุน คือ สวัสดิการข้าราชการผู้มีสิทธิ 4.4 ล้านคน ประกันสังคม 12.3 ล้านคน และหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง 48.8 ล้านคน โดยในปี 2561 มีการใช้งบประมาณด้านนี้รวมอยู่ที่ 330,885 ล้านบาท คาดการณ์ว่าในปี 2565 หรืออีก 4 ปีข้างหน้า จะเพิ่มเป็น 394,328 ล้านบาท จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐ ซึ่งเป็นเรื่องหนึ่งตามแผนปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข

          ศ.กิตติคุณ นพ.ภิรมย์ กมลรัตนกุล ประธานอนุกรรมการขับเคลื่อนและปฏิรูประบบสาธารณสุขด้านการคลังสุขภาพและระบบหลักประกันสุขภาพ กล่าวว่า ในการปฏิรูปมีการขับเคลื่อนเรื่องชุดสิทธิประโยชน์ แบ่งเป็น 3 ชุด ได้แก่ 1.ชุดสิทธิประโยชน์หลัก จะมี 2 ส่วนประกอบกัน คือ สิทธิประโยชน์พื้นฐานที่เป็นความจำเป็นที่คนไทยทุกคนพึงได้รับ และสิทธิประโยชน์เพื่อป้องกันครัวเรือนล้มละลาย เช่น มะเร็ง ไตวายเรื้อรัง คนไข้ติดเตียง เอชไอวี/เอดส์ เป็นต้น

          โดยจะกำหนดครอบคลุมการดูแลทั้ง 5 กลุ่มอายุตามรัฐธรรมนูญ ทั้งในด้านการรักษา ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ การสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค การฟื้นฟูหลังการรักษา การดูแลระยะยาวรองรับสังคมผู้สูงอายุ และการดูแลระยะสุดท้ายอย่างมีศักดิ์ศรี จะเร่งดำเนินการให้แล้วเสร็จโดยเร็วที่สุด ก่อนนำเสนอบอร์ดทั้ง 3 กองทุนพิจารณาและประกาศบังคับใช้ เบื้องต้นจะพยายามเร่งดำเนินการให้ทันภายในปี 2562

          2.ชุดสิทธิประโยน์เสริม 1 จะเป็นส่วนที่แต่ละกองทุนพิจารณาจ่ายให้คนที่อยู่ในสิทธิของกองทุนนั้นๆ เป็นการให้สิทธิประโยชน์เพิ่มขึ้นจากสิทธิประโยชน์หลัก เช่น การคัดกรองมะเร็งบางอย่าง การรับบริการทางทันตกรรม การเจาะเลือดเพื่อคัดกรองโรคบางอย่างแก่ผู้ทำงานบางประเภทที่มีความเสี่ยง และ 3.ชุดสิทธิประโยชน์เสริม 2 ซึ่งเป็นส่วนที่ประชาชนจะต้องจ่ายเอง เช่น การรับบริการในคลินิกพรีเมียมของโรงพยาบาล หรือการใช้อุปกรณ์บางอย่างที่เพิ่มมากขึ้น การบริการห้องพิเศษ หรือใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ เป็นต้น จากนี้จะดึงสำนักงานคณะกรรมการการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) และบริษัทประกันเอกชนมาหารือเพื่อกำหนดแนวทาง

          “การกำหนดชุดสิทธิประโยชน์หลักและเสริม ยืนยันว่า ประชาชนที่อยู่ตามสิทธิต่างๆ จะต้องได้รับสิทธิต่างๆ ไม่น้อยกว่าที่เคยได้รับ แต่บางสิทธิอาจได้รับมากกว่าเดิม เนื่องจากปรับการบริหารจัดการหรือรูปแบบทำให้ได้รับการดูแลที่ดีขึ้น” ศ.กิตติคุณ นพ.ภิรมย์ กล่าว

          นอกจากดำเนินการเรื่องสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพของประชาชนแล้ว ในอีกมิติจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องพิจารณาถึงความมั่นคงทางการเงินการคลังของระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐด้วย  ดร.สมชัย จิตสุชน คณะกรรมการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข และประธานอนุกรรมการติดตามประเมินผล กล่าวในการประชุมวิชาการระดับชาติด้านหลักประกันสุขภาพของประเทศไทย “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า : การดูแลสุขภาพแบบมุ่งเน้นคุณค่า” เมื่อเร็วๆ นี้ว่า การวิจัยเรื่องการหาแหล่งเงินเพิ่มเพื่อสนับสนุนการใช้จ่ายภาครัฐด้านสาธารณสุขนั้นอยู่บนโจทย์ที่จะต้องเพิ่มงบขึ้นปีละ 40,000 บาท จึงพบว่ามี 2 ทางเลือก คือ 

          ทางเลือกที่ 1 แหล่งเงินจากภาษี โดยแหล่งเงินจากภาษีที่มีความเป็นไปได้ในทางการเมืองและทางปฏิบัติ ประกอบด้วย 1.1 การเพิ่มอัตราภาษีมูลค่าเพิ่มและ earmark(จัดสรรเงิน) บางส่วนให้เป็นงบประมาณด้านสาธารณสุข ไม่ใช่การ earmark ตามกฎหมาย แต่รัฐบาลประกาศต่อสาธารณะว่าจะขึ้นภาษีมูลค่าเพิ่มเพื่อนำรายได้ส่วนเพิ่มมาใช้ดูแลสวัสดิการของผู้มีรายได้น้อย รวมทั้งการดูแลด้านสุขภาพด้วย วิธีนี้จะช่วยลดแรงต่อต้านทางการเมืองของกลุ่มมีรายได้น้อยและรายได้ปานกลางลงได้

          1.2 ภาษีบาปหรือภาษีสรรพสามิตอื่นที่ earmark ด้วยกฎหมายที่ยังเปิดช่องให้ แต่ต้องได้รับความเห็นชอบจากกระทรวงการคลัง เป็นวิธีที่มีการใช้มาอย่างต่อเนื่องและมีการต่อต้านทางการเมืองน้อย แต่โดยรวมแล้วยังสามารถทำได้ง่ายกว่า 1.3 การขยายฐานภาษีเงินได้บุคคลธรรมดา โดยปรับลดหรือยกเลิกค่าลดหย่อนรายการที่ให้ประโยชน์แก่ผู้มีฐานะดีเป็นหลัก เช่น LTF 1.4 จัดเก็บภาษีจากฐานทรัพย์สินมากขึ้น เช่นภาษีที่ดินและสิ่งปลูกสร้าง ดำเนินการผ่านการจัดสรรงบขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น  หรือภาษีกำไรจากการซื้อขายหลักทรัพย์ ภาษีลาภลอย เป็นต้น

          และทางเลือกที่ 2 แหล่งเงินที่ไม่ใช่ภาษี แหล่งเงินที่ไม่ใช่ภาษีมีหลายความเป็นไปได้เช่นกัน เช่น 2.1 การร่วมจ่ายขณะหรือหลังใช้บริการ โดยอาจเป็นจ่ายจำนวนคงที่ เช่น 50 บาทสำหรับการรับบริการแต่ละครั้ง แต่อาจไม่สามารถแบ่งเบาภาระงบประมาณได้มากนัก หรือจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษารวมแบบขั้นบันได โดยหากเป็นแพ็กเกจ ราคาสูงอัตราการร่วมจ่ายจะสูงตาม หรือการร่วมจ่ายด้วยความสมัครใจที่ไม่คิดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษารวม แต่คิดแยกตามรายการ เช่น ค่าห้องพิเศษ ค่าวัสดุอุปกรณ์

          2.2 การร่วมจ่ายก่อนใช้บริการ เช่น การเก็บเบี้ยประกันภาคบังคับ (compulsory insurance) เช่น 100 บาท/คน/ปี กับคนไทยทุกคน หรือจัดเก็บภาษีสุขภาพ(health tax) จากผู้ยื่นเสียภาษีทุกคน เช่น คิดเป็นเปอร์เซ็นต์ของรายได้พึงประเมิน แต่มีข้อเสียคือเก็บได้เฉพาะผู้ยื่นเสียภาษีเท่านั้น ก่อให้เกิดปัญหาความเป็นธรรมในการรับภาระ และ 2.3 แหล่งเงินอื่น เช่น การบริจาค ซึ่งมีความเป็นไปได้ในทางการเมืองสูง และง่ายในทางปฏิบัติ แต่ข้อเสียคือ ไม่ผ่านกระบวนการงบประมาณ หรือการออกพันธบัตรผลกระทบเชิงสังคม (Social impact bond) ซึ่งเป็นช่องทางบริจาคของประชาชนเพื่อการให้บริการสาธารณสุขสำหรับผู้มีรายได้น้อยหรือประชาชนทั่วไป

          อย่างไรก็ตาม นายนิมิตร์ เทียนอุดม ผู้อำนวยการมูลนิธิเข้าถึงเอดส์ กล่าวว่า ควรเริ่มจากการจัดสรรงบประมาณแผ่นดินแบบใหม่ ซึ่งปัจจุบันพบว่างบกลาโหมอยู่ที่ 6-7 แสนล้านบาท มากกว่างบสุขภาพที่อยู่ที่ราว 2 แสนล้านบาท ถึง 3 เท่า จำเป็นต้องพิจารณางบใหม่ให้สุขภาพใหม่ เพราะเป็นหนึ่งในรัฐสวัสดิการ ส่วนเรื่องการให้ประชาชนร่วมจ่าย หากมีความจำเป็นต้องร่วมจ่ายก็ต้องร่วมจ่าย แต่ต้องเป็นการร่วมจ่ายแบบถ้วนหน้าทุกคน และต้องร่วมจ่ายก่อนป่วยหรือจ่ายล่วงหน้า และคุมค่าใช้จ่าย เช่น การแสดงราคาค่ารักษาพยาบาลสมเหตุสมผล ไม่ใช่แค่ขึ้นเว็บไซต์ หรือการจัดการเรื่องระบบยา สิทธิบัตรยา เพื่อให้ยาราคาถูกลง ส่งเสริมยาชื่อสามัญที่ผลิตในประเทศ และต้องมีระบบการบริหารจัดการต่อรองราคายาที่ดีของระบบประกันสุขภาพภาครัฐ