เบื้องลึก...เบื้องหลังสธ.ขอเงินบุหรี่โปะงบบัตรทอง

 

          เมื่อเดือนสิงหาคม 2561 ได้มีการทำประชาพิจารณ์ร่าง พ.ร.บ.จัดเก็บเงินสมทบเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการภาครัฐในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ... ซึ่งจะเป็นการขึ้นภาษีบุหรี่ในอัตรา 2 บาทต่อซอง เพื่อนำเงินมาใช้ในงบประมาณหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บัตรทอง) โดยหลักๆ จะเป็นการช่วยทำให้โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) มีสภาพคล่องทางการเงินที่ดีขึ้น หลังจากต้องเผชิญปัญหาขาดสภาพคล่องมาอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะตั้งแต่ปี 2558 ที่มีการเปิดเผยตัวเลข

 

 

          สาระสำคัญหลักของร่าง พ.ร.บ.จัดเก็บเงินสมทบฯ มาตรา 5 ระบุว่าให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีอำนาจจัดเก็บเงินสมทบจากยาสูบในอัตราวันละ 10 สตางค์ หรือ 2 บาทต่อซอง มาตรา 6 ให้นำเงินสมทบที่จัดเก็บได้เข้ากองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามมาตรา 39 (8) ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 โดยไม่ต้องนำส่งกระทรวงการคลังเป็นรายได้แผ่นดิน และมาตรา 7 ให้สปสช.จัดสรรเงินที่ได้รับ ให้หน่วยบริการภาครัฐเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ส่งเสริมให้บุคลากรสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุข รวมทั้งเป็นค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่น ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด

          เกี่ยวกับเรื่องนี้ ศ.คลินิกเกียรติคุณ นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ดสปสช.) บอกว่า เรื่องนี้กระทรวงการคลังและสธ.ได้มีการหารือกันมาระยะหนึ่ง การขึ้นภาษีบุหรี่หรือที่เรียกว่าภาษีบาปเป็นเพียงกลไกหนึ่งที่จะนำเงินตรงนี้ประมาณ 4,000 ล้านบาทจากการขึ้นราคาภาษีมาใช้จ่ายด้านสุขภาพ และทำให้โรงพยาบาลมีสภาพคล่องมากขึ้น

 

 

 

          นั่นแปลว่าเป้าหมายของการออกกฎหมายฉบับเพื่อให้มีเงินสมทบอื่นเข้ามาสู่กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือกองทุนตามที่ พ.ร.บ.บัตรทองกำหนดไว้ในมาตรา 39(8) เพิ่มขึ้น ในการที่จะนำมาจัดสรรให้หน่วยบริการภาครัฐในระบบบัตรทอง โดยเฉพาะโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขที่ประสบปัญหาขาดสภาพคล่องทางการเงิน หรือขาดทุนมาอย่างต่อเนื่อง

          นอกเหนือจากเงินสมทบอื่นๆ ที่นำเข้ากองทุนบัตรทองอีก 7 ประเภท ได้แก่ 1.เงินจากงบประมาณประจำปี 2.เงินจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) 3.เงินจากการดำเนินการให้บริการสาธารณสุขตาม พ.ร.บ.นี้ 4.เงินค่าปรับทางปกครองตาม พ.ร.บ.นี้ 5.เงินหรือทรัพย์สินที่มีผู้บริจาคหรือมอบให้แก่กองทุน 6.ดอกผลหรือผลประโยชน์ที่เกิดจากเงินหรือทรัพย์สินกองทุน และ 7.เงินหรือทรัพย์สินใดๆ ที่กองทุนได้รับมาในกิจการกองทุน

          ส่วนในจำนวนที่จะได้รับเพิ่มขึ้น 4,000 ล้านบาทนั้น จะเป็นอัตราที่ในช่วง 2 ปีที่ผ่านมา สธ.ได้ทดลองใช้เงินในจำนวนใกล้เคียงดังกล่าวผ่านการของบประมาณกลางมาใช้แก้ปัญหาด้วยการจัดสรรเพิ่มเติมให้โรงพยาบาลในสังกัด สธ. ในส่วนของผู้ป่วยในและเป็นค่าตอบแทนบุคลากรด้านสาธารณสุขที่มีการค้างจ่ายจำนวนมาด บางโรงพยาบาลค้างจ่ายร่วมปี 

           โดยในปี 2560 สธ.ได้รับจัดสรรงบกลาง 5,000 ล้านบาท ใช้เป็นงบบริการผู้ป่วยใน 3,376.36 ล้านบาท ค่าตอบแทนบุคลากร 1,000 ล้านบาท และค่าบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรังและบริการกรณีเฉพาะที่มีผลงานเกินเป้าหมาย 603.04 ล้านบาท นอกเหนือจากงบประมาณประจำปีที่ สปสช.ซึ่งทำหน้าที่บริหารงบบัตรทองได้รับ 165,773 ล้านบาท และในปี 2561 ได้รับจัดสรรงบกลาง 5,186.13 ล้านบาท ใช้เป็นงบบริการผู้ป่วยใน 4,186.13 ล้านบาท ค่าตอบแทนบุคลากร 1,000 ล้านบาท เพิ่มจากงบบัตรทองที่สปสช.ได้รับ 171,373 ล้านบาท

          ส่งผลให้สภาพคล่องทางการเงินของโรงพยาบาลฟื้นตัวขึ้นระดับหนึ่ง โดยเฉพาะโรงพยาบาลที่จัดอยู่ในการขาดสภาพคล่องทางการเงินระดับ 7 ที่เป็นระดับวิกฤติที่สุด โดยในปี 2558 ไตรมาส 3 โรงพยาบาลวิกฤติระดับ 7 จำนวน 103 แห่ง ไตรมาส 4 จำนวน 136 แห่ง, ปี 2559 ไตรมาส 3 จำนวน 86 แห่ง ไตรมาส 4 จำนวน 119 แห่ง ส่วนในปี 2560 ที่ได้รับจัดสรรงบกลาง ไตรมาส 3 จำนวน 28 แห่ง ไตรมาส 4 จำนวน 87 แห่ง เช่นเดียวกับปี 2561 ไตรมาส 3 จำนวนเพียง 13 แห่ง และไตรมาส 4 อยู่ระหว่างประเมิน

          ทั้งนี้ สธ.ระบุถึงปัจจัยที่ทำให้สถานการณ์ด้านการเงินของโรงพยาบาลในสังกัดดีขึ้น เนื่องมาจากมีการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพ และมีเงินเข้ามาในระบบมากขึ้น แต่มีการตั้งข้อสังเกตว่า ในปีงบประมาณ 2562 จะไม่มีงบกลางมาเติมเช่นเดียวกับปี 2560 และ 2561 แม้กองทุนบัตรทองจะได้รับงบประมาณเพิ่มขึ้นเป็น 181,584 ล้านบาท

          นี่จึงอาจเป็นเหตุผลสำคัญที่จะต้องหาเงินสมทบเข้ากองทุนบัตรทองเพิ่มเติมอย่างน้อยในอัตราที่ใกล้เคียงกับงบกลางที่เคยได้รับ
ทว่า ที่ผ่านมามีความพยายามที่จะดำเนินการเพื่อหาช่องทางนำเงินเข้าระบบบัตรทองเพิ่มเติม รูปแบบหนึ่งคือการเสนอแนวคิด “ร่วมจ่าย” เพื่อให้ประชาชนที่มีกำลังพอที่จะจ่ายได้มีส่วนร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ส่วนคนที่ไม่มีกำลังจ่ายก็ไม่ต้องร่วมจ่าย เพื่อให้สภาพทางการเงินของโรงพยาบาลรัฐพอที่จะดำเนินการได้อย่างไม่ติดลบ ในขณะที่งบประมาณภาครัฐมีจำนวนจำกัด

          แต่ก็มีเสียงคัดค้านอย่างหนักจากภาคประชาสังคม โดยมองว่าจะเป็นนำกลับไปสู่ระบบอนาถาและสร้างความเหลื่อมล้ำเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม ในแผนปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข ได้มีการกล่าวถึงส่วนหนึ่งของการพัฒนาปรับปรุงบัตรทอง คือการจัดทำชุดสิทธิประโยชน์ ที่จะแบ่งเป็น 3 ชุด ได้แก่ 1.ชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐาน ที่คนไทยทุกคนทุกสิทธิประกันสุขภาพภาครัฐ ทั้งบัตรทอง ประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ จะได้รับเหมือนกันหมด 2.ชุดสิทธิประโยชน์เสริม 1 ซึ่งเป็นสิทธิประโยชน์ที่แต่ละสิทธิจะพิจารณาเพิ่มเติมจ่ายให้ผู้อยู่ในสิทธิเพิ่มขึ้นเอง และ 3.ชุดสิทธิประโยชน์เสริม 3 เป็นส่วนที่ประชาชนสมัครใจจ่ายเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลเพิ่มจากสิทธิที่ได้รับเอง 

          นอกจากนี้ ในส่วนของ สธ.ได้มีการดำเนินการรับบริจาคเงินเข้าโรงพยาบาล โดยให้แต่ละแห่งจัดตั้งเป็นมูลนิธิ ทั้งนี้ ผู้ที่บริจาคให้โรงพยาบาลสามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้ 2 เท่า รวมถึงการทอดผ้าป่าหรือรับบริจาคจากผู้มีจิตศรัทธาในจำนวนมาก เช่น กรณีการวิ่งรับบริจาคของ “ตูน บอดี้สแลม” เพื่อช่วยเหลือโรงพยาบาลรัฐ เป็นต้น

          อย่างไรก็ตาม ร่างพ.ร.บ.นี้เฉพาะเจาะจงใช้เงินสมทบจากภาษีบาป จากการขึ้นภาษีบุหรี่เท่านั้น ยังเป็นข้อกังขาของหลายภาคส่วน โดยเฉพาะผู้ประกอบการภาษีมวนว่า เหตุใดจึงไม่ขึ้นภาษีเครื่องดื่มแอลกอฮอล์เพื่อนำเงินมาใช้ตรงนี้ด้วย เช่นเดียวกับการใช้ภาษีบาปทั้ง 2 ส่วนที่ปัจจุบันสนับสนุนให้สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ(สสส.) กองทุนสนับสนุนกีฬา กองทุนผู้สูงอายุ และสถานีโทรทัศน์ไทยพีบีเอส

          ที่สำคัญ ในการทำประชาพิจารณ์ มีเสียงคัดค้านต่อร่าง พ.ร.บ.นี้ อาทิ ขัดมาตรา 26 พ.ร.บ.วินัยการเงินการคลังของรัฐ พ.ศ 2561 ขัดหลักความเป็นธรรมตามรัฐธรรมนูญ ไม่มีเหตุผลที่เก็บจากบุหรี่อย่างเดียวไม่เก็บสินค้าแบบอื่น ปริมาณการบริโภคบุหรี่ลดลงทุกปีแล้วจะเอารายได้มาจากไหน และชาวไร่ยาสูบเดือดร้อนหนักแล้วทำไมซ้ำเติมเกษตรกรยาสูบแต่ไม่แตะนายทุนเหล้า โดย สธ.ยังคงร่าง พ.ร.บ.ไว้ดังเดิมและรอนำเข้าสู่การพิจารณาของคณะรัฐมนตรี(ครม.)ต่อไป