“ป่วยฉุกเฉิน รักษาได้ทุกที่” นโยบาย...ที่ยังไม่ถึงฝั่งฝัน!!

        ลุ่มๆดอนๆมาตลอด 5 ปี นับตั้งแต่ที่มีการประกาศนโยบาย “เจ็บป่วยฉุกเฉิน รักษาทุกที่ ทั่วถึงทุกคน” เมื่อปี 2555 ผ่านมาถึงปัจจุบันมีการเปลี่ยนชื่อเป็น “เจ็บป่วยฉุกเฉิน รักษาทุกที่ ดีทุกสิทธิ์” แต่จนแล้วจนรอดนโยบายนี้ก็ยังไม่เข้ารูปเข้ารอย แม้จะมีเจตนาดีที่ต้องการให้ผู้มีสิทธิรักษาพยาบาลทั้ง 3 กองทุน คือ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บัตรทอง) ประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ สามารถเข้ารักษาในรพ.นอกสิทธิได้ทั้งรพ.รัฐและเอกชนหากเจ็บป่วยฉุกเฉิน โดยไม่ต้องจ่ายเงินเอง รพ.จะเบิกเงินจากแต่ละกองทุน แต่ดูเหมือนนโยบายนี้จะยังไม่ถึงฝั่ง!!!

        ปัจจุบันอาจเรียกได้ว่าเป็นโชคหากผู้ป่วยฉุกเฉินเข้ารับบริการในรพ.นอกสิทธิ์แล้วรพ.แห่งนั้นมีความเข้าใจในนโยบายแล้วไม่เรียกเก็บเงินจากคนไข้ แต่จะเรียกเก็บเงินจากกองทุนที่ผู้ป่วยมีสิทธิ์อยู่เอง เพราะผู้ป่วยอีกจำนวนไม่น้อยที่เมื่อเข้ารับการรักษาในกรณีเช่นนี้แล้วกลับถูกเรียกเก็บเงินจากรพ. เนื่องจากนโยบายนี้ยังเป็นระบบสมัครใจเข้าร่วมของรพ.เอกชนเท่านั้น!

      ส่วนหนึ่งอาจเป็นเพราะความไม่ชัดเจนในนโยบายว่า กรณีฉุกเฉินนั้นมีนิยามอย่างไร เพราะแน่นอน ฉุกเฉินของคนไข้กับของบุคลากรทางการแพทย์ย่อมแตกต่างกัน ก่อนจะมีการสรุปว่า เจ็บป่วยฉุกเฉินที่จะเข้ารับบริการในรพ.นอกสิทธิ์ได้นั้น ต้องเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินสีแดง หรืออยู่ในระดับวิกฤติ รวมทั้งปัญหาในเรื่องการเบิกเงินค่าชดเชยจากรพ.กับแต่ละกองทุน เพราะอัตราที่รพ.แต่ละแห่งเบิกนั้นมีความแตกต่างกันตามระดับของรพ.ด้วย ส่งผลให้จำเป็นต้องมอบให้สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ(สพฉ.) จัดทำอัตราตามตารางราคาและอัตราจ่าย(Fee Schedule)กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ที่จะใช้เป็นอัตรากลางขึ้น ระหว่างนี้ให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.)ที่รับผิดชอบสิทธิบัตรทองเป็นหน่วยงานสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลกรณีรักษาฉุกเฉินให้กับรพ.ทั้งหมดแล้วให้สปสช.เบิกกลับไปยังแต่ละกองทุนอีกต่อหนึ่ง

         ทว่าก็เกิดปัญหา เมื่อสปสช.ไม่สามารถเบิกเงินที่จ่ายชดเชยไปก่อนกลับมาได้อย่างเต็มเม็ดเต็มหน่วย ข้อมูลเมื่อต้นปี 2559 พบว่า มียอดค้างจ่ายที่ สปสช. ยังเรียกเก็บเงินจ่ายคืนไม่ได้ประมาณ 76.86 ล้านบาท แบ่งเป็น สิทธิข้าราชการที่เบิกจ่ายจากกรมบัญชีกลาง ค้าง 28.90 ล้านบาท คิดเป็นร้อยละ 5.51 สิทธิประกันสังคม ค้าง 12.72 ล้านบาท คิดเป็นร้อยละ 15.65 สิทธิข้าราชการท้องถิ่นที่เบิกจ่ายโดย สปสช. ค้าง 2.78 แสนบาท คิดเป็นร้อยละ 2.07 สิทธิข้าราชการท้องถิ่น (กทม.) ค้าง 27.85 ล้านบาท คิดเป็น 100% สิทธิรัฐวิสาหกิจ/องค์การในกำกับ ค้าง 2.71 ล้านบาท คิดเป็น ร้อยละ 90.40 สิทธิครูเอกชน ค้าง 9.72 แสนบาท คิดเป็น 100 % และอื่นๆ เช่น ต่างด้าง และ รอพิสูจน์สถานะ ค้าง 3.41 ล้านบาท คิดเป็น 100%  

        ขณะที่นโยบายเหมือนจะเข้ารูปเข้ารอยขึ้น เมื่อสพฉ.ดำเนินการทำอัตราตารางราคาเสร็จแล้วหลังผ่านความเห็นชอบของรพ.เอกชนที่สมัครใจจะเข้าร่วมในนโยบายและกำลังจะส่งให้แต่ละกองทุนพิจารณาในฐานะผู้จ่ายเงิน

      แต่แล้ว พรบ.สถานพยาบาล (ฉบับที่ 4) พ.ศ.2559 ก็มีผลบังคับใช้เมื่อเดือนธันวาคม 2559 ซึ่งเป็นพรบ.ที่กำกับดูแลสถานพยาบาลเอกชน และในมาตรา 36 ระบุว่า สถานพยาบาลต้องควบคุมและดูแลให้มีการช่วยเหลือเยียยวยาแก่ผู้ป่วยฉุกเฉิน ซึ่งอยู่ในสภาอันตรายและจำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลโดยฉุกเฉิน เพื่อให้พ้นจากอันตรายตามมาตรฐานวิชาชีพและตามประเภทของสถานพยาบาลนั้นๆ เท่ากับว่าสถานพยาบาลเอกชนทุกแห่งจะต้องให้บริการรักษาเจ็บป่วยฉุกเฉินตามที่กฎหมายบังคับ

        นี่จึงเป็นการย้ำชัดว่าภายใต้พรบ.ฉบับนี้ รพ.เอกชนทุกแห่งจะต้องเข้าร่วมการให้บริการรักษาพยาบาลกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน เป็นลักษณะเชิงบังคับตามกฎหมาย ไม่ใช่เชิงขอความร่วมมือเหมือนที่ผ่านมา แต่กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ(สบส.)ในฐานะผู้กำกับพรบ.นี้จะต้องดำเนินการออกกฎหมายลูก เกี่ยวกับ หลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขในการดำเนินการให้แล้วเสร็จก่อน จึงจะนำมาใช้ในการบังคับให้รพ.เอกชนปฏิบัติตามได้

        เท่ากับว่า อาจจะต้องรื้อแนวทางของนโยบายนี้ใหม่ รวมถึง อัตราราคาการจ่ายชดเชยต่างๆด้วย เพราะสบส.จะตั้งอนุกรรมการขึ้นมาดำเนินการในเรื่องการออกประกาศ จึงมีความเป็นไปได้และเป็นไปไม่ได้ที่จะมีการนำอัตราราคาที่สพฉ.ทำเสร็จแล้วมาใช้ ก่อนที่จะนำเข้าสู่การพิจารณาของคณะรัฐมนตรี(ครม.)อีกครั้ง เมื่อเป็นเช่นนี้ นโยบายนี้ที่เหมือนจะใกล้ถึงฝั่ง ก็อาจจะต้องขยับไกลออกไปอีกครั้ง!!! 

       อย่างไรก็ตาม หากทุกอย่างเคลียร์ได้จบ ประกาศหลักเกณฑ์ฯมีผลบังคับใช้เรียบร้อย ภาพที่จะเกิดขึ้นกับการให้บริการรักษากรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน  ยกตัวอย่าง ในส่วนของสิทธิบัตรทอง แยกเป็น 3 กรณี คือ ผู้ป่วยฉุกเฉินระดับสีแดง สีเหลือง และสีเขียว สำหรับกรณีที่เจ็บป่วยฉุกเฉินสีแดง คือ ระดับวิกฤติ ทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ใน 72 ชั่วโมงแรกให้กองทุนเป็นผู้จ่าย หลังจาก 72 ชั่วโมงหากผู้ป่วยสามารถย้ายกลับสถานพยาบาลตามสิทธิ์ได้ให้ย้ายกลับ เว้นกรณีที่ไม่สามารถย้ายกลับได้ทั้งในกรณีที่สถานพยาบาลต้นสังกัดไม่มีเตียงรองรับหรือและอาการผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้น กองทุนฯจะจ่าย แต่หากย้ายได้แต่ผู้ป่วยไม่ต้องการย้ายเองนั้น ผู้ป่วยจะต้องเป็นผู้จ่ายค่ารักษาพยาบาลในส่วนหลัง 72 ชั่วโมงเอง

         กรณีผู้ป่วยฉุกเฉินระดับสีเหลืองหรือฉุกเฉินเร่งด่วน และสีเขียวคือฉุกเฉินไม่เร่งด่วน ในช่วง 24 ชั่วโมงแรกให้กองทุนฯจ่าย โดยผู้ป่วยนอก จ่าย 700 บาทต่อครั้ง ผู้ป่วยในจ่ายค่ารักษาพยาบาล ค่าห้องและค่าอาหาร ตามที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน รายละ 4,500 บาทต่อครั้ง กรณีผ่าตัดใหญ่ใช้เวลาไม่เกิน 2 ชั่วโมง จ่ายตามจริงแต่ไม่เกินรายละ 8,000 บาท ต่อครั้ง กรณีผ่าตัดใหญ่และใช้เวลาเกินกว่า2ชั่วโมงหรือรักษาในไอซียู จ่ายตามจริงแต่ไม่เกินรายละ 14,000 บาท ต่อครั้งและค่ารถพยาบาล หรือเรือพยาบาลนำส่งจ่ายตามจริง แต่ไม่เกิน 500 บาทต่อครั้งหลังจาก 24 ชั่วโมง กรณีไม่สามารถย้ายกลับเข้าระบบได้ทั้งไม่มีเตียงรองรับและอาการผู้ป่วยไม่ดีขึ้นให้กองทุนจ่ายตามราคาเรียกเก็บ แต่หากไม่ย้ายกลับเพราะผู้ป่วยไม่ย้าย ผู้ป่วยจะต้องจ่ายค่ารักษาเอง

          แม้ภาพของประกันสังคมและสวัสดิการข้าราชการจะยังไม่ชัดเจนนัก แต่เชื่อว่ารูปแบบในกรณีเจ็บป่วยวิกฤติสีแดงจะไม่แตกต่างกันมากนัก อาจแตกต่างกันในส่วนของผู้ป่วยสีเหลืองและสีเขียว ซึ่งแต่ละกองทุนอาจมีนโยบายการจ่ายชดเชยที่แตกต่างกันไป

          “อยากจะให้ทันใช้จริงๆในช่วงสงกรานต์ แต่ก็ไม่อยากไปกดดันการทำงาน ผมก็ไม่อยากประกาศไปแล้วใช้ไม่ได้จริงหรือผิดหวังอีก อย่างช่วงปีใหม่ก็นึกว่าจะดำเนินการได้ทันก็ไม่ทัน” ศ.คลินิก เกียรติคุณ นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข(รมว.สธ.) ในฐานะประธานคณะกรรมการแพทย์ฉุกเฉิน(กพฉ.)และประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บอร์ดสปสช.)กล่าว

 

สำหรับนิยามผู้ป่วยฉุกเฉิน

        ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต(สีแดง) ได้แก่ บุคคลซึ่งได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยกะทันหันซึ่งมีภาวะคุกคามต่อชีวิต ซึ่งหากไม่ได้รับปฏิบัติการแพทย์ทันทีเพื่อแก้ไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวียนเลือด หรือระบบประสาทแล้ว ผู้ป่วยจะ มีโอกาสเสียชีวิตได้สูง หรือทำ ให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น ได้อย่างฉับไว

         ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน(สีเหลือง) ได้แก่ บุคคลที่ได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยซึ่งมีภาวะเฉียบพลันมาก หรือ เจ็บปวดรุนแรงอันอาจจำ เป็นต้องได้รับปฏิบัติการแพทย์อย่างรีบด่วน มิฉะนั้นจะทำ ให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วย ของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น ซึ่งส่งผลให้เสียชีวิต หรือพิการในระยะต่อมาได้

          ผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง(สีเขียว) ได้แก่ บุคคลซึ่งได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยซึ่งมีภาวะเฉียบพลันไม่รุนแรง อาจรอรับปฏิบัติการแพทย์ได้ในช่วงระยะเวลาหนึ่งหรือเดินทางไปรับบริการสาธารณสุขด้วยตนเองได้ แต่จำ เป็น ต้องใช้ทรัพยากรและหากปล่อยไว้เกินเวลาอันสมควรแล้วจะทำ ให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้น รุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้