รู้ทันประกันภัย...ไม่ถูกโกง

จากกรณีที่มีกระแสข่าวเกี่ยวกับกลโกงโฆษณาของบริษัทประกันภัยเกี่ยวกับการร้องเรียนของประชาชนถึงการถูกเอาเปรียบจากบริษัทประกันภัย ซึ่งที่ผ่านมาก็มักจะมีปัญหากันอยู่เสมอถึงกรณีตัวแทนนายหน้าโฆษณาชักจูงเกินจริง การให้ความคุ้มครองไม่เป็นไปตามที่ตกลงกันไว้ การประวิงเวลาจ่ายเงินประกัน รวมถึงกรณีที่กำลังเป็นกระแสอยู่ในขณะนี้ในการโฆษณาโดยชูข้อความว่า“ไม่ต้องตรวจสุขภาพ” ซึ่งอาจทำให้ประชาชนเข้าใจผิด 

เพื่อเป็นการสร้างการรับรู้และความเข้าใจที่ถูกต้องแก่ประชาชนเกี่ยวกับการทำประกันภัย สำนักงานกิจการยุติธรรม กระทรวงยุติธรรม จึงได้ทำการศึกษารวบรวมประเด็นปัญหาที่มักเป็นข้อร้องเรียนของประชาชนให้กับประชาชนที่กำลังสนใจซื้อประกันหรือกำลังมีปัญหากับบริษัทประกันได้รับรู้และเข้าใจถึงการทำประกันภัยที่ถูกต้อง และจะต้องปฏิบัติตัวอย่างไรไม่ให้ตกเป็นเหยื่อของการโฆษณาเกินจริงดังกล่าว

เกินจริงอย่าเสี่ยง ต้องตรวจกรมธรรม์

ผู้เอาประกันพึงระลึกอยู่เสมอว่าการประกันภัยนั้นเป็นธุรกิจที่หวังผลกำไร ดังนั้นผลประโยชน์ตอบแทนที่  ดีเกินจริงจึงเป็นเรื่องผิดวิสัยและควรระมัดระวัง

ประกันภัยนั้นแบ่งเป็นประเภทหลักอยู่สองแบบคือ ประกันความเสี่ยงกับประกันแบบสะสมทรัพย์

การประกันความเสี่ยงนั้นเป็นการประกันเงินคุ้มครองเหตุฉุกเฉินไม่คาดคิด ซึ่งก็เหมือนการวัดดวงหากไม่เกิดภัยขึ้นในช่วงเวลาที่ระบุแน่ชัดในกรมธรรม์ค่าเบี้ยประกันที่จ่ายไปก็จะตกเป็นรายได้ของบริษัท (เช่นกรณี ประกันภัยรถ ประกันอัคคีภัย ประกันชีวิต และประกันสุขภาพเป็นต้น)การคิดค่าเบี้ยบริษัทจะดูจากโอกาสในการประสบเหตุ ดังนั้นสัดส่วนค่าเบี้ยประกันต่อความคุ้มครองจะต้องมากกว่าโอกาสในการประสบเหตุทางสถิติเพื่อให้บริษัทสามารถมีกำไรได้ อันนี้คำแนะนำให้กับผู้เอาประกันก็คิดง่ายๆ ว่าหากจ่ายน้อยได้มากไม่สมเหตุผลหรือสินไหมให้มากจนหวังรวยได้จึงเป็นเรื่องผิดปกติหรือกรณีที่เบี้ยประกันบริษัทใดถูกกว่าบริษัทอื่นให้สันนิษฐานไว้ก่อนว่าอาจมีการตัดความคุ้มครองบางส่วนออกไป

การประกันอีกแบบคือแบบสะสมทรัพย์ซึ่งมักจะถูกเสนอขายโดยชูว่า “จ่ายเป็นเงินสะสมไว้ ไม่เป็นอะไรก็ได้เงินคืน” ซึ่งคล้ายกับเป็นการรับฝากเงินโดยจะคืนเงินพร้อมผลตอบแทนหลังครบกำหนดระยะเวลาตามกรมธรรม์กรณีดังกล่าวบริษัทประกันภัยจะได้ผลกำไรจากการนำเงินฝากไปลงทุนและการเสื่อมค่าของเงินในระยะยาวจากอัตราเงินเฟ้อ การประกันในลักษณะนี้จึงให้ความคุ้มครองน้อยกว่าประกันความเสี่ยงมากและจะกำหนดเวลาคืนเงินสะสมออกไปอีกนานมากกว่าจะได้เงินคืน

คราวนี้บริษัทประกันอาจเสนอเงื่อนไขโดยรวมประกันหลายประเภทเข้าไว้ด้วยกัน เช่นรวมประกันชีวิตแบบความเสี่ยงเข้ากับสะสมทรัพย์ให้ดูเหมือนกับเป็นเงินสะสมขณะที่ยังมีผลตอบแทนสูงเพื่อจูงใจ หรือรวมประกันชีวิตกับประกันอุบัติเหตุเข้ากับประกันค่ารักษาพยาบาลเพื่อให้เห็นว่ามีความคุ้มครองหลายอย่าง อย่างไรก็ดีการรวมผสมประกันนั้นผู้เอาประกันจะต้องจ่ายเงินในประกันทุกประเภทที่รวมเข้ามา และบริษัทก็จะคำนวณค่าความเสี่ยงภัยในกรณีต่างๆ รวมไว้ด้วยอยู่แล้ว

กรณีที่เกิดปัญหาอาจจะเป็นเทคนิคในการทำให้ประกันดูน่าสนใจ เช่น ประกันภัยผู้สูงอายุอาจจะเน้นนำเสนอวงเงินเอาประกันอุบัติเหตุที่ดูเหมือนวงเงินผลตอบแทนสูง แต่ความเป็นจริงผู้สูงอายุมีอัตราเสียชีวิตจากอุบัติเหตุต่ำมาก ในขณะที่กรณีเสียชีวิตจากเจ็บป่วยก็อาจให้ผลตอบแทนต่ำกว่าหรืออาจให้ผลตอบแทนเพียงเล็กน้อยหากเสียชีวิตไม่นานหลังทำประกัน ซึ่งการระบุเงื่อนไขเชิงเทคนิคดังกล่าวอาจทำให้ผู้เอาประกันเข้าใจคลาดเคลื่อนได้

ส่วนใหญ่แล้วปัญหาเรื่องร้องเรียนมักจะเป็นเรื่องที่ว่าตัวแทนขายประกันไม่ชี้แจงเงื่อนไขและค่าเบี้ยกรณีต่างๆ ให้ครบถ้วนหรือมีการโฆษณาเกินจริงเพื่อจูงใจพอเป็นเรื่องก็มักจะไม่สามารถพิสูจน์ยืนยันได้ว่าใครพูดจริงใครพูดเท็จ ข้อแนะนำสำหรับประชาชนจึงควรบันทึกรายละเอียดข้อมูลตัวแทนพร้อมเงื่อนไขสิทธิประโยชน์ให้ตัวแทนลงนามไว้เป็นหลักฐาน หากตัวแทนขายประกันบ่ายเบี่ยงแสดงว่าไม่จริงใจควรหลีกเลี่ยง

กรณีมีข้อพิพาทนั้นจะยึดถือตามสัญญากรมธรรม์เป็นหลัก ผู้เอาประกันทุกคนจึงควรตรวจสอบเอกสารกรมธรรม์ที่ส่งมาให้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีประกันสุขภาพที่มีการคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลซึ่งปกติแล้วจะมีเงื่อนไขปลีกย่อยในสัญญาอยู่มากผู้เอาประกันควรจะต้องตรวจสอบโดยกรมธรรม์ละเอียด ไม่ว่าจะเป็นการคุ้มครองค่ารักษาเจ็บป่วยกรณีใดได้บ้าง เป็นการคุ้มครองบางส่วนหรือเต็มจำนวน มีกำหนดเวลาขั้นต่ำที่จะไม่รับคุ้มครองในกรณีใดบ้างหรือไม่ หากไม่ถูกต้องผู้เอาประกันสามารถบอกเลิกได้ภายใน 15 วันโดยจะได้รับเบี้ยประกันคืนเต็มจำนวนแต่อาจต้องเสียค่าใช้จ่ายฉบับละ 500 บาท และค่าตรวจสุขภาพ(ถ้ามี) ซึ่งหากยืนยันได้แน่ชัดว่าเหตุที่ยกเลิกเป็นความผิดของตัวแทนก็อาจเป็นเหตุต่อรองให้ยกเว้นค่าใช้จ่ายหรือลงโทษตัวแทนและบริษัทได้ หรือหากมีข้อสงสัยในเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัยแต่ประการใดก็สามารถสอบถามสายด่วนประกันภัย 1186 ให้คำแนะนำได้

ตรวจก็จบ ไม่ตรวจต้องบอก

การโฆษณาว่า “ไม่ต้องตรวจสุขภาพ” ไม่ได้หมายความว่าบริษัทประกันไม่สนใจข้อมูลสุขภาพ เพราะไม่ว่าจะเป็นประกันชีวิต ประกันสุขภาพ หรือแม้แต่ประกันสะสมทรัพย์ที่มักจะมีเงื่อนไขจ่ายเงินเอาประกันในกรณีเสียชีวิตก็จำเป็นจะต้องคำนวณค่าความเสี่ยงเข้าไปในเบี้ยประกันที่เรียกเก็บ ในคำขอเอาประกันจึงมีรายละเอียดคำถามเกี่ยวกับสุขภาพซึ่งผู้เอาประกันควรจะต้องตอบคำถามเหล่านั้นตามจริง เพราะกฎหมายกำหนดให้เป็นหน้าที่ของผู้เอาประกันต้องบอกกับบริษัท การปกปิดข้อมูลสำคัญอาจเป็นเหตุให้บริษัทบอกเลิกสัญญาหรือปฏิเสธการจ่ายสินไหมได้ ยิ่งกว่านั้นหากเป็นการปกปิดข้อมูลที่มีลักษณะเป็นการหลอกลวงเพื่อเอาเงินประกันแล้วยังอาจเป็นความผิดอาญาฐานฉ้อโกงได้อีก

มีบ่อยครั้งที่ตัวแทนขายประกันเป็นผู้กรอกข้อมูลสุขภาพให้ หรืออ้างว่าไม่ต้องบอกข้อมูลสุขภาพจะช่วยให้ค่าเบี้ยถูกลง ให้ปฏิเสธการทำประกันกับตัวแทนดังกล่าวเพราะมีความเสี่ยงสูงมากที่จะถูกปฏิเสธความคุ้มครอง และอย่าลืมตรวจสอบความถูกต้องของถ้อยแถลงข้อมูลสุขภาพที่แนบมาท้ายกรมธรรม์ด้วย ประชาชนพึงระลึกอยู่เสมอว่าข้อมูลที่ถูกต้องอาจทำให้เบี้ยประกันแพงขึ้นแต่ก็ดีกว่าส่งเบี้ยฟรีโดยไม่ได้รับผลตอบแทนอะไรเลย

ปัญหาหลักที่พบมักจะเป็นเรื่องการโต้แย้งเรื่องข้อมูลสุขภาพการ “ตรวจสุขภาพ” จึงเป็นข้อดี เพราะหากไปตรวจสุขภาพตามเงื่อนไขที่บริษัทประกันกำหนดแล้ว บริษัทจะไม่สามารถปฏิเสธความคุ้มครองได้เลย

สองปีมีปัญหา  

ปัญหาที่พบบ่อยอีกอย่างคือกรณีเกิดเจ็บป่วยในช่วง2 ปีแรก หลังทำประกันชีวิตหรือประกันสุขภาพ เนื่องจากสัญญากรมธรรม์ของบริษัทมักจะกำหนดเงื่อนไขให้บริษัทมีสิทธิบอกเลิกสัญญากรณีผู้เอาประกันปกปิดอาการเจ็บป่วยหรือแจ้งข้อมูลอันเป็นเท็จที่อาจเป็นเหตุให้บริษัทเรียกเบี้ยประกันสูงขึ้น แต่เนื่องจากการประกันภัยเป็นธุรกิจควบคุมจึงกำหนดช่วงเวลาในสัญญามาตรฐานให้บริษัทยกเป็นเหตุคัดค้านภายในสองปีเท่านั้น การเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นภายหลังจากสองปีจึงมักจะไม่มีปัญหาเรื่องความคุ้มครอง ทั้งนี้ไม่รวมถึงเหตุกลฉ้อฉลที่บริษัทสามารถใช้เป็นเหตุยกเลิกได้ตลอดเวลา

ที่พบบ่อยคือพอทำประกันไม่ทันไรเกิดการเจ็บป่วยขึ้น บริษัทมักจะใช้เป็นข้ออ้างในการตั้งข้อสงสัยไว้ก่อนหากมีการประกันสุขภาพที่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลก็มักจะให้ผู้เอาประกันสำรองจ่ายไปก่อน กรณีดังกล่าว       ผู้เอาประกันไม่ต้องตกใจเพียงแค่แสดงหลักฐานข้อมูลสุขภาพหรือการเข้ารักษาที่โรงพยาบาลยืนยัน หากอาการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นนั้นเพิ่งค้นพบหรือประวัติอาการเจ็บป่วยในอดีตเป็นไปตามถ้อยแถลงข้อมูลสุขภาพในคำขอทำประกัน (ตรงนี้แหละ ที่จำเป็นต้องตรวจทานข้อมูลสุขภาพด้วย) บริษัทจะไม่มีสิทธิปฏิเสธความคุ้มครองได้ หากมีปัญหาการประวิงการจ่ายเงินสามารถร้องเรียนได้ที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือเรียกสั้นๆ ว่า คปภ. ติดต่อได้ที่หมายเลข 1186 หรือที่สำนักงานคปภ. ตรงข้ามศาลอาญารัชดา หรือที่สำนักงานคปภ. เขตทั้ง 12 แห่ง ทั่วประเทศ

คปภ. จะช่วยตรวจสอบข้อเท็จจริงและจัดการไกล่เกลี่ยกับบริษัทที่มีปัญหาเพื่อคุ้มครองสิทธิประโยชน์ให้ผู้เอาประกันซึ่งส่วนใหญ่แล้วก็มักจะตกลงกันได้ ที่ตกลงกันไม่ได้ส่วนมากเป็นเพราะโต้แย้งข้อเท็จจริงไม่ตรงกัน จึงต้องเน้นย้ำว่าให้ตรวจสอบเอกสารต่างๆ ให้ถูกต้อง กรณีไปติดต่อกับที่ใดให้บันทึกไว้ทุกครั้ง อย่างเช่นกรณีรถเกิดอุบัติเหตุซึ่งสามารถเรียกค่าเสียประโยชน์ได้ก็มักจะโต้แย้งกันเรื่องระยะเวลาซ่อมก็ควรทำหลักฐานส่งรถ-รับรถไว้

อย่างที่เป็นข่าวโต้แย้งเรื่องการเสียชีวิตของผู้สูงอายุว่าจะเป็นอุบัติเหตุการล้มกระแทกหรือจากโรคประจำตัวเส้นเลือดหัวใจตีบหากมีถ้อยแถลงของแพทย์ที่ชัดเจนพอก็อาจจะไม่จำเป็นต้องนำคดีฟ้องร้องต่อศาลก็ได้

หากจำเป็นจะต้องฟ้องศาลจริงๆ ผู้เอาประกันสามารถส่งเรื่องหลังการเจรจาให้กับสำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภค (สคบ.) ดำเนินการต่อ หาก สคบ. เห็นว่าเรื่องที่เกิดขึ้นเป็นการเอารัดเอาเปรียบประชาชนของบริษัทประกันภัย ก็จะตั้งทนายดำเนินการฟ้องร้องแทนประชาชนได้

กล่าวโดยสรุป จริงๆ แล้วการทำประกันภัยไม่ใช่เรื่องน่ากลัว ในทางตรงข้ามยังมีหน่วยงานและกลไกของรัฐที่จะให้ความคุ้มครองสิทธิประโยชน์ของประชาชนเป็นอย่างดี ที่สำคัญคือประชาชนจะต้องหลีกเลี่ยงการนำเสนอขายประกันที่มีลักษณะเกินจริง ตรวจสอบเอกสารสัญญาต่างๆ ให้ถูกต้องครบถ้วน สงสัยให้สอบถาม หรือหากมีการติดต่ออะไรเกี่ยวกับความเสียหายให้เก็บหลักฐานไว้ทุกครั้ง เพียงเท่านี้ท่านก็สามารถทำประกันได้อย่างสบายใจ ไม่ถูกโกง

ด้วยความปรารถนาดีจาก

สำนักงานกิจการยุติธรรม กระทรวงยุติธรรม